文/牛荷

最近，一封名為《比“無藥可醫(yī)”更令人絕望的是“有藥難及”》的公開信，把血友病患者用藥難的現(xiàn)實(shí)困境，帶入了公眾視野。

信中指出，跨國藥企羅氏制藥的艾美賽珠單抗注射液（商品名“舒友立樂”）在中國上市三年多來，銷售價(jià)格居高不下，大量患者只能“望藥興嘆”。

血友病是一種隱形遺傳性罕見病，患者由于體內(nèi)缺乏凝血因子導(dǎo)致凝血障礙，需終身用藥。按照缺乏的凝血因子不同，血友病分為A型、B型和C型，其中A型（凝血因子Ⅷ缺乏）占比約80%-85%。

艾美賽珠單抗是羅氏制藥的一款創(chuàng)新藥，于2018年12月在我國正式獲批上市，是目前國內(nèi)上市的唯一一款適用于血友病A抗體患者的預(yù)防治療藥物，可顯著降低A型抗體患者的出血事件。

這封公開信出自公益組織——北京血友之家罕見病關(guān)愛中心（簡稱血友之家）。血友之家會長關(guān)濤在接受中國新聞周刊采訪時(shí)表示，一名體重60公斤的成年血友病患者，使用艾美賽珠單抗，一年的藥費(fèi)大約是130萬元；即便是體重較輕的兒童患者，一年也至少需要60多萬元。

“這個(gè)價(jià)格對絕大多數(shù)患者而言，是無法承受的?！标P(guān)濤說，“之所以寫這封公開信，是希望羅氏制藥可以做出更多實(shí)質(zhì)性的讓步，推動艾美賽珠單抗降價(jià)。”

不過，羅氏制藥相關(guān)工作人員告訴中國新聞周刊，“就這款藥的價(jià)格而言，不是羅氏一方努力就能實(shí)現(xiàn)降價(jià)?！?/p>

這位工作人員表示，自艾美賽珠單抗在中國上市以來，這兩年公司每年都會遞交申請國家醫(yī)保目錄的材料，但實(shí)際上，連談判環(huán)節(jié)都沒進(jìn)去。他說，從全球范圍來看，艾美賽珠單抗在中國的定價(jià)一直處于最低水平，比韓國、日本的價(jià)格都要低。

有藥買不起

“媽媽，我是不是要死了？”

“你好好吃飯不會死的。以前沒藥都沒死，現(xiàn)在有藥了，更不會死的?！?/p>

這是發(fā)生在宋曼和兒子小江之間的一段日常對話。宋曼說，自從2020年病情加重后，小江經(jīng)常這樣問她。

宋曼家住廣東普寧市，兒子小江是一名血友病A型患者，今年10歲。小江出生七八個(gè)月時(shí)，被查出患上血友病，多年來，疾病的陰霾一直籠罩著這家人。

血友病患者終身具有輕微創(chuàng)傷后出血不止，甚至自發(fā)性出血傾向，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、肌肉、臟器的自發(fā)性出血，缺乏治療可導(dǎo)致慢性和致殘性的關(guān)節(jié)疾病，若出血點(diǎn)涉及腦部或其他主要臟器，短時(shí)間內(nèi)即可導(dǎo)致不可逆的身體損傷，甚至危及生命。

該病的發(fā)病率約為萬分之一。以此估算，中國約有14萬血友病患者，絕大部分為男性。其中，作為“罕見病中的罕見病”，抗體患者通常在10次治療（即輸入因子制劑）后就會出現(xiàn)，且90%發(fā)生在5歲以下的兒童。

“孩子剛被診斷為血友病的時(shí)候，普寧的醫(yī)院沒有條件注射凝血因子，只能輸血漿。后來有了凝血因子，打一針就能止血，當(dāng)時(shí)真的很開心?！彼温f，但是這種情況并沒有維持多久。

2017年，小江不小心摔倒下巴不停流血，去醫(yī)院縫了3次針，當(dāng)時(shí)單靠凝血因子已無法止血。醫(yī)生給出的診斷是，小江已經(jīng)產(chǎn)生了抗體。這意味著，凝血因子對他正在失去療效。

2020年，因?yàn)樽园l(fā)性出血頻繁，小江每天都要注射凝血因子，但效果越來越不好，他的抗體水平越來越高，還伴隨著反復(fù)發(fā)燒，幾個(gè)月后，左膝關(guān)節(jié)開始出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹和自發(fā)出血。

長期以來，抗體患者通常需進(jìn)行大劑量凝血因子Ⅷ輸注的耐受治療，一旦耐受治療失敗或治療期間發(fā)生創(chuàng)傷或自發(fā)性出血，只能采用凝血酶原復(fù)合物（健康人新鮮血漿分離提取，為含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ等的混合制劑）或重組人凝血因子Ⅶa進(jìn)行治療，前者止血效果較差，后者止血效果雖好，但半衰期（反映藥物在體內(nèi)消除速度的快慢）僅3小時(shí)，且價(jià)格昂貴，僅可作為抗體患者的按需治療藥物使用，無法實(shí)現(xiàn)預(yù)防治療。

小江也曾嘗試過理療、耐受治療、頻繁注射凝血因子等方法，但效果都不理想。在這樣的情形下，今年3月份，他開始嘗試使用艾美賽珠單抗。

“2020年醫(yī)生就曾建議給孩子用這款藥，但價(jià)格太貴了，現(xiàn)在也只是小劑量（30mg/每次）使用?！彼温f。

即便是小劑量，一周一次，一個(gè)月4次，一個(gè)月的開銷也需要3.24萬元，一年就是38.88萬元。

因?yàn)閯┝坎粔?，控制出血的程度并未達(dá)到預(yù)期?！鞍蕾愔閱慰共唤祪r(jià)，不進(jìn)醫(yī)保，想要用大劑量，簡直是奢望?！彼温f，血友病患者一旦產(chǎn)生抗體，意味著以前適用的凝血因子毫無療效。但家里實(shí)在拿不出錢，去買更多的藥，家長只能眼睜睜看著他在生死邊緣掙扎。

像小江這樣的血友病A抗體患者不在少數(shù)。僅血友之家APP用戶大約就有1000人，真實(shí)數(shù)據(jù)應(yīng)遠(yuǎn)大于這一數(shù)量。

這1000人中，有出血情況的患者176人，其中全年出血24次以上的抗體患者達(dá)35人，占有出血患者人數(shù)的20%。

為何價(jià)難降？

今年1月1日，美國渤健公司“70萬元一針”、治療罕見病脊髓性肌萎縮癥(SMA)的藥物諾西那生鈉注射液正式被納入國家醫(yī)保，“靈魂砍價(jià)”一度刷屏。

作為全球首個(gè)SMA精準(zhǔn)靶向治療藥物，諾西那生鈉注射液于2019年2月在國內(nèi)獲批上市，上市之初價(jià)格昂貴。不過，諾西那生鈉注射液最終以33000元/支的價(jià)格，成功通過醫(yī)保談判，進(jìn)入新版醫(yī)保目錄，降價(jià)幅度高達(dá)95%。

同樣作為罕見病用藥，諾西那生鈉注射液被納入醫(yī)保的消息，讓血友病患者看到了希望，但艾美賽珠單抗何時(shí)能被納入醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)大幅降價(jià)，仍是個(gè)未知數(shù)。

2021年國家醫(yī)保談判藥品基金測算專家組組長鄭杰曾表示，按照限定的支付范圍，目前國家醫(yī)保目錄內(nèi)所有藥品年治療費(fèi)用均未超過30萬元。

艾美賽珠單抗最初由羅氏制藥旗下的日本中外制藥株式會社發(fā)現(xiàn)。2017年11月，艾美賽珠單抗獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)。2018年11月在中國獲批進(jìn)口，用于存在凝血因子Ⅷ抑制物的A型血友病患者的常規(guī)預(yù)防性治療，以防止出血或降低出血發(fā)生的頻率。

艾美賽珠單抗是近年來FDA批準(zhǔn)的首個(gè)用于治療體內(nèi)含有Ⅷ因子抑制物的A型血友病新藥，也是目前國內(nèi)獲批上市的唯一一款適用于血友病A抗體患者的預(yù)防治療藥物。因?yàn)榘胨テ陂L、藥物含量恒定且適用于抗體患者，這款藥改變了抗體患者無預(yù)防性藥物的治療現(xiàn)狀。

“這是一款能讓患者有‘治愈感’的藥。”在關(guān)濤看來，目前就全球范圍的血友病藥物而言，艾美賽珠單抗的效果是領(lǐng)先的，尤其是針對抗體患者而言，因此才有這么多患者迫切希望盡早用上藥。

然而，高昂的藥價(jià)卻讓抗體患者“有藥難及”。

作為終身使用藥物，艾美賽珠單抗的用量與患者體重直接掛鉤，標(biāo)準(zhǔn)用量為1.5毫克/周/公斤，按照銷售價(jià)格8100元/30毫克的定價(jià)計(jì)算，患者年治療費(fèi)用約為2萬元/公斤。

艾美賽珠單抗在國內(nèi)上市三年以來，從未調(diào)整過售價(jià)?！皩颊邅碚f，最絕望的是有藥難及?！标P(guān)濤說，這種絕望的狀態(tài)，不知會持續(xù)到什么時(shí)候。

就公開信一事，羅氏制藥中國相關(guān)部門曾給出了回應(yīng)。他們認(rèn)為，價(jià)格確實(shí)是制約很多罕見病患者獲得亟需治療的重要原因之一，但高價(jià)值藥品在掛網(wǎng)和進(jìn)院方面的阻力，以及院外藥房輸注后的報(bào)銷問題等因素都制約著患者對藥物的可及性。這些工作都不是一家企業(yè)，一個(gè)組織，或一個(gè)疾病領(lǐng)域可以解決的。

羅氏方面強(qiáng)調(diào)，綜合考慮到中國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，以及藥物本身價(jià)值和后續(xù)研發(fā)的可持續(xù)性，艾美賽珠單抗在中國一直處于低位。

羅氏制藥稱，正爭取通過城市普惠型商業(yè)保險(xiǎn)等多種渠道為血友病患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在城市普惠型商業(yè)保險(xiǎn)方面，目前已有41個(gè)城市生效的普惠險(xiǎn)可以報(bào)銷，并在11個(gè)城市的普惠險(xiǎn)產(chǎn)品中獲得特藥列名。另外，羅氏制藥中國與中國紅十字基金會共同啟動了珍罕關(guān)愛基金，將給予家庭困難的A型血友病患者現(xiàn)金補(bǔ)助。

關(guān)濤也是羅氏制藥血友病援助項(xiàng)目的專家組成員。他透露，就珍罕關(guān)愛基金而言，羅氏制藥添加了許多限制條件，比如1年的額度限制是100萬，半年只有50萬。這意味著，這種援助項(xiàng)目，一個(gè)患者5萬元，只夠10個(gè)患者用半年，只能是杯水車薪。

值得一提的是，國家財(cái)政部、海關(guān)總署、稅務(wù)總局、藥監(jiān)局于2019年2月20日聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于罕見病藥品增值稅政策的通知》（財(cái)稅〔2019〕24號），規(guī)定自2019年3月1日起，對進(jìn)口罕見病藥品征收的進(jìn)口環(huán)節(jié)增值稅稅率由原來的13%降為3%，降稅幅度高達(dá)10%。同年9月，艾美賽珠單抗注射液被列入第二批適用增值稅政策的抗癌藥品和罕見病藥品清單。

“這降低的10%的進(jìn)口環(huán)節(jié)增值稅稅率，能否體現(xiàn)在藥價(jià)的降低上？”關(guān)濤提出，能理解企業(yè)的難處，但企業(yè)也應(yīng)該看到患者的難處，起碼可以把國家稅收上的優(yōu)惠政策，真正讓患者享受到。

從全球范圍來看，艾美賽珠單抗上市后很暢銷。據(jù)羅氏財(cái)報(bào)顯示，2019-2021年，艾美賽珠單抗的全球銷售額分別為13.8億瑞士法郎（約94億人民幣）、21.9億瑞士法郎（約149.25億人民幣）、30.22億瑞士法郎（約合205.95億元人民幣）。這些銷售收入的主要貢獻(xiàn)來自美國、歐洲、日本等地區(qū)。

僅一家公司獨(dú)家銷售

事實(shí)上，即便解決了藥費(fèi)問題，血友病患者也有可能因?yàn)橘I不到藥，無法及時(shí)用藥。

前述公開信指出，自2018年12月艾美賽珠單抗在國內(nèi)上市以來，全國范圍內(nèi)，羅氏制藥中國僅委托上藥云健康益藥藥房（上海）有限公司獨(dú)家經(jīng)銷，在推動藥品進(jìn)藥店、進(jìn)醫(yī)院等方面幾無舉措。這直接導(dǎo)致國內(nèi)僅個(gè)別頂尖醫(yī)院知曉該藥品，欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者仍處在“無藥可醫(yī)”的境地。

即便是已經(jīng)開始用藥的患者，也時(shí)刻面臨著藥品供應(yīng)不及時(shí)，甚至出現(xiàn)購買到臨期藥品的情況，患者的用藥需求和用藥安全性均難以得到充分保障。

“目前全國只有上海這家藥店，能憑處方現(xiàn)場買到艾美賽珠單抗。其他地方的患者如果需要購買，要先掛號去醫(yī)院，讓醫(yī)生開具處方，然后這家藥店才能進(jìn)行配送?！标P(guān)濤說。

不過，據(jù)前述羅氏制藥工作人員介紹，很多時(shí)候不是他們不愿意讓藥品進(jìn)醫(yī)院，而是很多醫(yī)院在選擇藥品進(jìn)院時(shí)，會有很多考量，例如藥品存儲時(shí)間、患者人數(shù)多少等因素。這是很多罕見病藥品面臨的一個(gè)共同問題。

在關(guān)濤看來，本身這個(gè)群體人數(shù)就不算多，藥品向一些基層城市下沉的過程，所耗的成本也高，從企業(yè)角度看不太經(jīng)濟(jì)。對血友病患者群體而言，他們自身的社會影響力和關(guān)注度就很小，很多時(shí)候沒有更多渠道和途徑去發(fā)聲，導(dǎo)致他們的訴求很難被考慮和采納。

血友之家在公開信中提到，由于耐受治療費(fèi)用高昂，抗體患者常以忍痛為榮、以少用藥甚至不用藥為榮。兒童患者因常年出血而被迫休學(xué)、退學(xué)，患者因病致殘、喪失勞動力，患兒家庭債臺高筑、父母離異、甚至棄養(yǎng)等悲劇普遍存在。

雖然大部分時(shí)間躺在床上，但只要小江身體好一些，宋曼就會背著他去學(xué)校，接送上下課。“為了看病，他上課總是時(shí)斷時(shí)續(xù)，現(xiàn)在已經(jīng)10歲了。我擔(dān)心他整天在家里會抑郁，到時(shí)候還要再去看心理醫(yī)生，更麻煩?！彼温寡裕簧萃麅鹤訉砟芸忌洗髮W(xué)，只想讓他多識些字。

“如果將來艾美賽珠單抗能降價(jià)，能進(jìn)醫(yī)保，像小江這樣的孩子就有可能有學(xué)上、有書讀，能過上普通孩子的生活。”她說。

（文中宋曼為化名）