持續(xù)兩個多月、累計(jì)61萬余人感染的上海疫情，開始步入了尾聲。

但本次疫情中的一個最關(guān)鍵的數(shù)據(jù)——死亡人數(shù)，則令人困惑。截止5月14日24時，上海的累計(jì)死亡人數(shù)已達(dá)571人，如果用確診人數(shù)57114作為基數(shù)計(jì)算病死率，達(dá)到了0.999%，當(dāng)然，如果加上龐大的無癥狀感染人數(shù)，病死率還不到0.1%。

病死率，是我們在對疾病社會危害進(jìn)行評估時的最重要的概念之一。而死亡，是一場全球大流行最為極端的影響，也是各國權(quán)衡各種因素選擇應(yīng)對政策時，最為重要的考慮因素。

然而，遺憾的是，在錯綜復(fù)雜的真實(shí)世界中，如何科學(xué)地統(tǒng)計(jì)死亡率，厘清模糊的灰色地帶，一直都是世界各地面臨的難題。

這個問題如此之復(fù)雜，以至于針對新毒株奧密克戎的病死率，目前，全球各地尚未達(dá)成一個共識。

在目前報(bào)告的奧密克戎大流行的病死率數(shù)據(jù)中，新西蘭較低，過去4個月的病死率只有0.07%，低于季節(jié)性流感（0.1%）；緊隨其后的新加坡和韓國，病死率為0.1%；日本等國的病死率數(shù)據(jù)也在0.1%上下。

而香港是截然不同的情況，其第五波疫情的病死率高達(dá)0.75%——4月22日，國家衛(wèi)生健康委疫情應(yīng)對處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組專家組組長梁萬年指出，奧密克戎變異株在中國香港的病死率約為季節(jié)性流感病死率的7-8倍，必須堅(jiān)持“動態(tài)清零”總方針不動搖。

然而，一個國家和地區(qū)的病死率，不僅與病毒本身的特性有關(guān)，還與當(dāng)?shù)厮劳鼋y(tǒng)計(jì)的口徑、確診病例的報(bào)告情況，甚至，當(dāng)?shù)氐囊呙缃臃N率有著密切的關(guān)系。將病死率和與其相關(guān)的多個參數(shù)放在一起，透過這些千差萬別的病死率及其背后各具特色的原因，我們才能真正明白，本次疫情中的那些死亡，告訴了我們什么。

因新冠而亡，還是伴隨新冠而亡？

如果一個人感染新冠病毒后車禍身亡，他的死因是什么？

如果一個人患有嚴(yán)重糖尿病、高血壓或心臟病，甚至處于癌癥終末期時，感染新冠、最終死亡，應(yīng)該如何劃分死因？

如何判定新冠死亡，是新冠的死亡統(tǒng)計(jì)中遇到的第一個問題。

在中國香港第五波疫情中，流行病學(xué)家們就面臨一個極端的案例，一位從高處墜地離世的死者，因檢出新冠病毒陽性，被計(jì)算至新冠死亡病例中。

香港依循了大部分歐美國家新冠死亡統(tǒng)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)：死者只要在首次陽性樣本收集日期的28日內(nèi)死亡，就計(jì)入新冠死亡病例，而不會區(qū)分究竟是死于新冠（die of COVID-19），還是死亡時伴隨新冠感染（die with COVID-19）。

這樣寬泛的統(tǒng)計(jì)口徑，無疑是香港新冠死亡率飆升的一大原因。在第五波疫情中，香港累計(jì)死亡病例9142人（截至5月11日），粗病死率為0.75%，成為全球已發(fā)展地區(qū)中新冠死亡率最高的城市。

香港中文大學(xué)呼吸系統(tǒng)科講席教授許樹昌在分析了小樣本的死亡病例后發(fā)現(xiàn)，死于新冠病毒和死亡時伴隨感染的個案分別約占38%和37%。后者中部分人本身已出現(xiàn)晚期癌癥、中風(fēng)、心臟病、腎衰竭等疾病。

香港醫(yī)管局承認(rèn)，面對激增的死亡人數(shù)，未能向外界提供實(shí)際的死因數(shù)據(jù)。

而內(nèi)地維持兩年之久的近乎零死亡的新冠紀(jì)錄與香港形成鮮明對照。這些數(shù)字背后，運(yùn)轉(zhuǎn)著一個范圍更窄的計(jì)算體系。

香港大學(xué)病毒學(xué)家金冬雁告訴八點(diǎn)健聞，多年以來包括SARS 或季節(jié)性流感暴發(fā)期間，內(nèi)地約定俗成了一種統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，雖然官方并未明確，但只有直接死于傳染病的人才會被納入死亡數(shù)字。

如果說外傷、意外事故等伴隨新冠死亡的案例還比較容易區(qū)分剝離，那么倘若踏入基礎(chǔ)疾病的“沼澤地”，在內(nèi)地此前嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)里，辨別死因便變得棘手。

“這是個模糊地帶”，一位來自南方的ICU主任透露，“比如一個因多發(fā)性疾病住院的老年人，身體虛弱、疾病加重，這時候又感染新冠去世。新冠無疑是壓死駱駝的最后一根稻草，但醫(yī)生應(yīng)該如何填寫死亡報(bào)告呢？概念模糊的時候，就會打擦邊球，如果想要少報(bào)死亡數(shù)字，醫(yī)生就會把死因算在基礎(chǔ)病頭上。在以前的非新冠疫情中，也是這樣統(tǒng)計(jì)的，想?yún)^(qū)分清楚恐怕不現(xiàn)實(shí)?！?/p>

而在本輪的上海新冠疫情中，有醫(yī)生向八點(diǎn)健聞指出，2022年4月18日上海發(fā)布的死亡通報(bào)中，死因中提到了“創(chuàng)傷性硬膜下出血”、“多發(fā)性大腦挫裂傷”、“創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血”等，而這類情況，多為創(chuàng)傷導(dǎo)致。當(dāng)然，這位醫(yī)生也提到，也許是外傷與新冠共同導(dǎo)致的死亡，如果沒有新冠，傷者也不一定死亡。

根據(jù)WHO發(fā)布的《國際COVID-19死亡原因證明與分類（編碼）指南》，對所有因COVID-19導(dǎo)致死亡、認(rèn)為因它導(dǎo)致死亡或者促進(jìn)死亡的死者，應(yīng)在其死亡原因醫(yī)學(xué)證明書上記錄 COVID-19。

而美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）規(guī)定，新冠死亡病例統(tǒng)計(jì)應(yīng)包括“新冠肺炎作為根本死因（underlying cause of death）或促成死因（contributing cause of death）的死亡”以及“確診患有或推測患有新冠肺炎的死亡”。

美國疾控中心的官方數(shù)據(jù)顯示，截至2022年4月16日，美國統(tǒng)計(jì)的990,592例新冠死亡病例中，至少有90%的死亡病例的死亡證明上將新冠肺炎列為根本死因。

模糊的界定困擾著醫(yī)生們。直至4月18日，上海疫情公布出第一批死亡病例，顯示均存在基礎(chǔ)疾病。這被業(yè)界視為統(tǒng)計(jì)口徑的改變。

“國內(nèi)新冠死亡的統(tǒng)計(jì)口徑正在改變和調(diào)整，開始和國際接軌，便于將來和世界其他國家的數(shù)據(jù)直接進(jìn)行比較。”加州大學(xué)洛杉磯分校公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)系系主任張作風(fēng)告訴八點(diǎn)健聞。這位流行病學(xué)家人為：這一變化是很好開始，“這也對臨床的實(shí)踐帶來影響，將來新冠感染的病例不再是感染科醫(yī)生的單獨(dú)治療，應(yīng)該包括臨床多科室的合作、綜合治療來提高治愈率，減少病死率?！?/p>

不過，對于突增的死亡，金冬雁向八點(diǎn)健聞分析道：“上海一改以往多年的統(tǒng)計(jì)習(xí)慣，讓大家知道實(shí)際死了很多人，不然很難解釋為什么采取嚴(yán)厲舉措封控這么長時間。當(dāng)然，是不是所有的死亡病例都算進(jìn)去了，還是未知?！?/p>

香港的0.75%，新加坡的0.1%，哪個病死率更更可信？

死亡統(tǒng)計(jì)口徑的變化，最為直接的影響便是我們在文章開頭提到過的“病死率”（CFR），即：死于這種疾病的患者總數(shù)/確診總?cè)藬?shù)。

4月22日，國家衛(wèi)生健康委疫情應(yīng)對處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組專家組組長梁萬年指出，從病死率來看，全球的流感平均病死率為0.1%，而奧密克戎變異株的病死率在香港卻高達(dá)0.75%，約為流感的7-8倍。

不過，已多有相關(guān)專業(yè)人士在不同場合表態(tài)：香港第五波疫情中的超高的新冠病死率有其獨(dú)特原因，不宜直接推演至內(nèi)地更廣大的人群。

原因之一，來自前文所述死因統(tǒng)計(jì)的差異。香港的新冠死亡統(tǒng)計(jì)，執(zhí)行的是最為寬泛的統(tǒng)計(jì)口徑，其直接結(jié)果便是新冠死亡的統(tǒng)計(jì)人數(shù)會高于真實(shí)的新冠死亡人數(shù)，這就增加了病死率統(tǒng)計(jì)的分子。

另外，因?yàn)楹怂釞z測能力不足，以及后期抗原檢測的大量漏報(bào)，早在今年3月，金冬雁、梁子超等香港醫(yī)生和學(xué)者就曾向八點(diǎn)健聞提到：香港的實(shí)際確診人數(shù)，應(yīng)該遠(yuǎn)高于目前報(bào)告的確診人數(shù)。而確診人數(shù)的統(tǒng)計(jì)不足，將導(dǎo)致的是分母減小，同樣會人為導(dǎo)致病死率的數(shù)值比真實(shí)數(shù)字要大。

在《知識分子》的報(bào)道中，中國科學(xué)院深圳理工大學(xué)講席教授、香港中文大學(xué)流行病學(xué)榮休教授唐金陵認(rèn)為：估計(jì)香港的感染總數(shù)約是目前報(bào)告數(shù)字（103.5萬）的4倍，約為400萬左右；而香港大學(xué)微生物學(xué)教授袁國勇則認(rèn)為真實(shí)的確診人數(shù)可能在150萬-400萬之間，“估計(jì)可能有約250萬人已受感染”。而這，也就意味著，真實(shí)的病死率要遠(yuǎn)低于目前的0.75%，也許只有這個數(shù)字的1/4到5/8，因而，奧密克戎的病死率與季節(jié)性流感的病死率差別并沒有7-8倍那么多。

從全球的新冠病死率來看，這種推測是合理的。

在目前報(bào)告的奧密克戎大流行的病死率數(shù)據(jù)中，全球最低的新西蘭，過去四個月的病死率只有0.07%；緊隨其后的新加坡和韓國，病死率為0.1%，接近季節(jié)性流感；根據(jù)為日本衛(wèi)生大臣提供咨詢的日本科學(xué)家今年3約公布的數(shù)據(jù)，奧密克戎在日本的病死率約為0.13％，也同樣大大低于香港報(bào)告的病死率。

當(dāng)然，香港第五波疫情中的病死率可能會高于新加坡等地，還有一個非常重要的原因——疫苗的接種率。

在本輪的香港疫情中，92%的死亡病例都有長期病患（基礎(chǔ)疾病）；96%以上的死亡病例都是60歲以上的老人；73%的死亡病例完全沒有接種疫苗，而接種了三針疫苗的死亡病例只占1%。

與之形成鮮明對比的是病死率數(shù)據(jù)只有0.1%，幾乎達(dá)到季節(jié)性流感水平的新加坡。

截至4月18日，新加坡已有93%的人接種至少1針疫苗，92%完成接種2針，73%的人接種了第三針追加劑。

而對于老年人，截至4月14日，新加坡80歲以上人口已有95%接種了一劑疫苗，而接種兩劑疫苗的比例也達(dá)到94%；60歲至69歲人口與70歲至79歲人口已完全接種兩劑疫苗的占比都在97%左右。

這說明，疫苗對于預(yù)防病死的效果非常顯著。

加州大學(xué)洛杉磯分校公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)系系主任張作風(fēng)強(qiáng)調(diào)：按照上海公布的數(shù)據(jù)，完成接種的60歲以上的老人，因?yàn)樾鹿诎殡S的慢性疾病死亡的危險(xiǎn)很低。疫苗接種對60歲以上老人的死亡率有97%的保護(hù)。

至少，病死率的分析給了我們一個結(jié)論，為老人和高危人群盡快接種全程乃至加強(qiáng)免疫的新冠疫苗是一個真正有效的降低病死率的方法。

超額死亡——更驚人的海下冰山

當(dāng)我們討論新冠死亡時，還有一種死亡不能忽視——那些人并沒有直接死于傳染病，卻間接因傳染病大流行而死。

2022年5月5日，世衛(wèi)組織發(fā)布了2020年初至2021年底兩年間，與新冠大流行直接或間接相關(guān)的全部死亡人數(shù)（稱為“超額死亡”），這個數(shù)字約為 1490 萬。

超額死亡，是用疫情流行期間全球?qū)嶋H發(fā)生的死亡人數(shù)，減去大流行未發(fā)生年份估算得到的正常死亡人數(shù)。換言之，相比正常時候，這兩年間全球多死去了將近1500萬人。

早在2022年1月，Nature雜志記者David Adam對比了1918年以來幾次傳染病流行給全球帶來的超額死亡情況。數(shù)據(jù)顯示，新冠肺炎導(dǎo)致全球超額死亡數(shù)量位居五次大規(guī)模傳染病流行中第二，僅次于1919年的“西班牙大流感”。

3月10日，柳葉刀曾發(fā)表過一篇研究。研究者們利用數(shù)學(xué)模型同樣對這兩年間全球超額死亡數(shù)進(jìn)行了預(yù)估。但這篇研究給出的超額死亡數(shù)比世衛(wèi)組織的判斷要更高，為1820萬。

截至2021年12月31日，全球報(bào)告了594萬新冠病毒死亡患者。這意味著，全球這兩年來的超額死亡人數(shù)為直接死亡人數(shù)的3.07倍。

所以，新冠直接致死的人只是海面上的冰山，只有結(jié)合海面下的不被大眾注意到的大量超額死亡者，才能真正反映傳染病大流行帶來的公共衛(wèi)生危害。

在柳葉刀文章中提到，與報(bào)告的新冠死亡者相比，多出的1230萬超額死亡者，其中很大一部分是來自未及確診的因新冠病毒感染引起的死亡。另外，由于封鎖的直接影響和由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)動蕩，大流行期間許多死亡原因的疾病負(fù)擔(dān)程度可能發(fā)生了變化……一些過高的死亡率可能是由于多種原因?qū)е碌尼t(yī)療保健使用減少。

在年初的奧密克戎風(fēng)暴中，據(jù)華爾街日報(bào)報(bào)道：美國自2020年年初以來，死亡人數(shù)比正常預(yù)期多出98.7萬人。其中絕大多數(shù)是死于感染新冠病毒，還有少部分是死于疫情帶來的負(fù)面影響，如看病難、得不到及時救治等。

超額死亡的例子在武漢疫情中也有體現(xiàn)，在武漢疫情早期，由于醫(yī)療資源擠兌，腎病患者及其他慢病患者無法及時或按時得到醫(yī)療服務(wù)，其中一些患者最終只能在封鎖和等待中死去。

2021年2月，中疾控、湖北省疾控、武漢市疾控等單位聯(lián)合發(fā)表研究，回顧了新冠爆發(fā)的3個月內(nèi)武漢和其他地區(qū)的超額死亡率情況。

研究指出，除可能包含未及確診的新冠死亡的呼吸道疾病死亡的數(shù)據(jù)外，非傳染性疾病中，心血管疾?。ㄓ绕涫歉哐獕盒孕呐K?。?、糖尿病導(dǎo)致的死亡率較之往年有超過50%的增幅。而八點(diǎn)健聞還注意到，慢性腎病造成的死亡率也由曾經(jīng)的每十萬人4.8上升至每十萬人7.2，上升了50%。

研究者認(rèn)為，這三個月內(nèi)，有約1400人死于幾種慢性疾病。按死亡地點(diǎn)分類，醫(yī)院死亡人數(shù)顯著減少，非住院死亡人數(shù)顯著增加，這表明在暴發(fā)期間難以獲得醫(yī)療服務(wù)或不敢不愿就醫(yī)可能是非肺炎相關(guān)疾病死亡率過高的大部分原因。

研究者還指出，在中國，許多與慢性?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕汉腿毖孕呐K?。╅L期管理相關(guān)的初級衛(wèi)生保健活動主要通過醫(yī)院進(jìn)行。在疫情爆發(fā)期間，獲得基本救生藥物（如胰島素）和急性手術(shù)（如心臟支架）或通過醫(yī)院就診監(jiān)測和管理重大疾病和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（如血壓、血糖水平）的能力受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致既定疾病惡化和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

基于這些情況，一位研究者向八點(diǎn)健聞指出，在發(fā)生了疫情大流行的城市里，在城市封控的過程中，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)停診，或者正常的急、重癥患者，不能及時搭乘救護(hù)車去醫(yī)院救治，急重癥患者由于沒有核酸檢測報(bào)告導(dǎo)致的延誤治療而死亡。這樣的次生災(zāi)害更多的是全社會應(yīng)急系統(tǒng)管理問題，但是對社會照成的傷害也許不亞于流行病本身。

史晨瑾、嚴(yán)雨程｜撰稿

李珊珊｜責(zé)編

本文首發(fā)于微信公眾號“八點(diǎn)健聞”（ID：HealthInsight）

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