浙江金頂飛行體育旅游發(fā)展有限公司"1·3"一般高處墜落事故調(diào)查報告

2022年1月3日，浙江金頂飛行體育旅游發(fā)展有限公司莫干山金頂飛行滑翔傘基地發(fā)生一起高處墜落事故，致一人死亡。接到事故報告后，德清縣委縣政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即成立由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公安局、縣文化和廣電旅游體育局、縣總工會、莫干山鎮(zhèn)組成的事故調(diào)查組，并邀請縣檢察院參加，開展事故的調(diào)查工作，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗和調(diào)查取證等工作，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、死者基本情況

宋某沅，女，漢族，1995年4月3日出生，身份證號碼：411303********1024，戶籍地為上海市普陀區(qū)**路****弄*號，系2022年1月3日在浙江金頂飛行體育旅游發(fā)展有限公司莫干山金頂飛行滑翔傘基地參與雙人滑翔傘體驗活動的游客。

二、事故相關(guān)單位和人員情況

（一）浙江金頂飛行體育旅游發(fā)展有限公司

浙江金頂飛行體育旅游發(fā)展有限公司（以下簡稱"金頂飛行"），統(tǒng)一社會信用代碼91330521MA2D1HDY57，注冊資本為壹仟萬元整，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所地為浙江省湖州市德清縣莫干山鎮(zhèn)勤勞村村委會二樓，法定代表人為楊某平，成立日期為2020年03月25日，營業(yè)期限2020年03月25日至長期。經(jīng)營范圍許可項目：旅游業(yè)務(wù)；體育場地設(shè)施經(jīng)營（不含高危險性體育運動）；通用航空服務(wù)；出版物零售；食品互聯(lián)網(wǎng)銷售（銷售預(yù)包裝食品）(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以審批結(jié)果為準)。一般項目：體育賽事策劃；組織體育表演活動；體育競賽組織；體育健康服務(wù)；組織文化藝術(shù)交流活動；廣告發(fā)布（非廣播電臺、電視臺、報刊出版單位）；市場營銷策劃；市場調(diào)查；會議及展覽服務(wù)；健身休閑活動；玩具、動漫及游藝用品銷售；游藝用品及室內(nèi)游藝器材銷售；游藝及娛樂用品銷售；辦公設(shè)備銷售；體育用品及器材零售；戶外用品銷售；體育用品及器材批發(fā)；服裝服飾批發(fā)；服裝服飾零售；鞋帽批發(fā)；鞋帽零售；日用百貨銷售；日用雜品銷售；娛樂船和運動船銷售；裝卸搬運；國內(nèi)貨物運輸代理；社會經(jīng)濟咨詢服務(wù)；教育咨詢服務(wù)（不含涉許可審批的教育培訓(xùn)活動）；玩具銷售；體育保障組織；體育場地設(shè)施工程施工；體育用品設(shè)備出租；游覽景區(qū)管理；園區(qū)管理服務(wù)；信息咨詢服務(wù)（不含許可類信息咨詢服務(wù)）；休閑觀光活動；農(nóng)村民間工藝及制品、休閑農(nóng)業(yè)和鄉(xiāng)村旅游資源的開發(fā)經(jīng)營；照相器材及望遠鏡批發(fā)；禮品花卉銷售；體育中介代理服務(wù)；體育經(jīng)紀人服務(wù)；互聯(lián)網(wǎng)銷售（除銷售需要許可的商品）；從事語言能力、藝術(shù)、體育、科技等培訓(xùn)的營利性民辦培訓(xùn)服務(wù)機構(gòu)（除面向中小學(xué)生開展的學(xué)科類、語言類文化教育培訓(xùn)）(除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動)。

（二）楊某平

楊某平，女，漢族，1970年1月9日出生，身份證號碼：330326********1863，戶籍地為浙江省平陽縣水頭鎮(zhèn)**路***號，系金頂飛行法定代表人。

（三）張某陽

張某陽，男，漢族，1991年8月6日出生，身份證號碼：410302********0010，戶籍地為河南省洛陽市西工區(qū)***路**號院*棟*門***號，系金頂飛行的飛行員。張某陽持有國家體育總局科教司2019年12月11日核發(fā)的《教練員崗位培訓(xùn)合格證書》，編號：19074402633，有效期：2019年12月至2023年12月；持有中國航空運動協(xié)會2018年05月14日簽發(fā)的《航空運動飛行駕駛員執(zhí)照》，執(zhí)照編號8110(PG)410302199108060010，有效期長期有效，運動等級代碼PG-BF1 A級、B級；持有中國航空運動協(xié)會《會員證》。

三、莫干山金頂飛行滑翔傘基地相關(guān)情況

莫干山金頂飛行滑翔傘基地位于德清縣莫干山鎮(zhèn)勤勞村下郎15組，接待中心位于莫干山鎮(zhèn)勤勞村；起飛場位于王位山，占地約15畝，起飛場跑道長度70米，寬度60米；降落場位于接待中心北面，面積35畝，長150米，寬100米。該基地于2020年5月1日起開始運營。

2019年10月8日，金頂飛行項目經(jīng)浙江省航空運動協(xié)會論證通過；2021年5月20日，經(jīng)浙江省航空運動協(xié)會備案；2021年10月13日，取得浙江省體育用品質(zhì)量檢驗中心設(shè)施設(shè)備檢測符合國家標準的報告。

金頂飛行和杭州王位體育旅游發(fā)展有限公司共同投資建設(shè)莫干山金頂飛行滑翔傘基地和余杭王位山滑翔傘基地，因兩個場地行政管轄區(qū)域分屬兩地，故分別成立兩家公司，兩家公司法定代表人均為楊某平。因莫干山金頂飛行滑翔傘基地起飛場與杭州王位山滑翔傘基地起飛場相距不足500米（起飛方向相反），無法單獨申請空域，故兩家公司共同使用杭州王位體育旅游發(fā)展有限公司申請的空域。杭州王位體育旅游發(fā)展有限公司于2020年4月起取得某部批復(fù)《關(guān)于同意杭州王位體育王位山飛行空域事》，后每半年批復(fù)一次。2021年12月29日，某部批復(fù)《關(guān)于同意杭州王位體育王位山飛行空域事》（參航函〔2021〕618號），同意杭州王位體育旅游發(fā)展有限公司使用王位山部分空域進行訓(xùn)練、體驗飛行。飛行日期為2022年1月1日至6月30日，使用野外起降點為王位山野外起降點（N30°30′01″E119°47′59″），飛行空域及高度為以王位山野外起降點為中心，半徑10公里范圍內(nèi)，真高600米（含）以下。

四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年1月2日下午13時許，宋某沅與其男友李某明到德清縣莫干山鎮(zhèn)游玩入住莫干山鎮(zhèn)勞嶺村黃金樹山莊，預(yù)約了下午16時20分金頂飛行滑翔傘體驗活動。16時20分，宋某沅與李某明到達金頂飛行接待中心，詢問接待人員后得知滑翔傘體驗活動需等到17時左右，于是把活動時間改到1月3日。1月3日13時20分許，宋某沅和李某明到金頂飛行接待中心登記辦理相關(guān)手續(xù)；14時20分許，兩人隨飛行員張某陽和熊某行乘坐董某駕駛的車牌浙E308E3皮卡車前往王位山起飛場；14時35分許，到達起飛場，張某陽和熊某行先各自整理滑翔傘裝備，然后，張某陽為宋某沅佩戴護具，熊某行為李某明佩戴護具；期間，宋某沅提出要和李某明拍合照，張某陽便為兩人拍了合照。拍完合照后，張某陽和熊某行分別先為宋某沅和李某明佩戴護具，然后佩戴自己的護具。14時40分許，李某明在飛行員熊某行陪同下先行起飛，滑翔約500米后，宋某沅在飛行員張某陽陪同下隨后起飛。張某陽起飛后，用腳踩宋某沅座袋的座墊，想讓宋某沅坐上座墊，但發(fā)現(xiàn)宋某沅坐不上去，此時，張某陽意識到宋某沅的腿帶沒有固定在座袋上，便用右手拉住宋某沅的左手，滑翔傘開始往東偏離航線滑翔，張某陽再用左手控制滑翔傘滑翔方向，并讓宋某沅把右手的自拍桿扔掉抓住兩人座袋之間右側(cè)的連接處，再次嘗試把宋某沅往上拉坐上座墊，但受氣流影響，滑翔傘產(chǎn)生晃動，宋某沅還是沒能坐上座墊。堅持了一會后，宋某沅的右手力竭從座袋連接處脫手，張某陽便用手抓住宋某沅的左手，并用雙腳夾住宋某沅的身體，打算往山上樹林迫降，但在滑翔過程中又受氣流影響，滑翔傘晃動，張某陽拉不住宋某沅，導(dǎo)致宋某沅從滑翔傘墜落。宋某沅墜落后，張某陽通過對講機跟熊某行說游客掉下去了，剛降落在降落場的熊某行得知后，立馬和李某明乘坐董某的皮卡車上山去找人，途中，熊某行通過對講機讓接待中心前臺撥打120、119。張某陽隨后將滑翔傘迫降在毛竹山上，并把自己的迫降地點告訴了熊某行。不久，熊某行等人在羅家林公共廁所后面的毛竹山上找到了張某陽，后幾人又分頭在山上搜尋宋某沅。15時40分許，參與搜救的勤勞村村民章某華和杜某松等人在黃塢里毛竹山上找到了宋某沅。宋某沅隨后被120救護車送至德清縣人民醫(yī)院搶救，于17時15分許經(jīng)搶救無效死亡。

（二）事故救援情況

1月3日14時56分，120急救中心接到報警稱莫干山金頂飛行滑翔傘中心有人滑翔時高處墜落，15時許救護車駛往現(xiàn)場，15時35分許到達現(xiàn)場，醫(yī)護人員徒步15分鐘左右到達傷者身邊，15時55分許將傷者送德清縣人民醫(yī)院，16時20分許傷者送達醫(yī)院急診科搶救。

1月3日15時03分，縣消防救援大隊接到報警，并同步轉(zhuǎn)公安局110指揮中心，15時03分縣消防救援大隊、莫干山消防綜合救援隊出動，15時25分許莫干山鎮(zhèn)消防綜合救援隊伍到達現(xiàn)場開展搜救工作，15時35分許縣消防救援大隊到達現(xiàn)場開展搜救工作。

1月3日15時03分，縣公安局110指揮中心接消防轉(zhuǎn)警，15時5分德清縣公安局莫干派出所出警，15時19分到達現(xiàn)場開展搜救工作。

五、現(xiàn)場勘驗情況

事故發(fā)生地點位于德清縣莫干山鎮(zhèn)勤勞村下郎15組的莫干山金頂飛行滑翔傘基地；死者宋某沅墜落位置位于黃塢里毛竹山（

北緯30°31′1″、東經(jīng)119°47′8″，海拔281m）；涉事飛行員張曉陽迫降位置位于羅家林公共廁所后面（北緯30°31′14″、東經(jīng)119°47′8″，海拔200m），張某陽佩戴的滑翔傘包掛在毛竹上，經(jīng)測量，該毛竹長度約為12.3m，毛竹上有張某陽滑落時遺留的痕跡；莫干山金頂飛行滑翔傘基地起飛場位于王位山頂（北緯30°30′33″、東經(jīng)119°47′49″，海拔719m），起飛場設(shè)有《起飛場管理規(guī)定》和"請勿靠近起飛場邊緣"安全警示牌；莫干山金頂飛行滑翔傘基地降落場位于接待中心北面（北緯30°31′40″、東經(jīng)119°47′12″，海拔145m）；事發(fā)時，飛行員張某陽和死者宋某沅佩戴的座袋品牌為Fuse Passenger。

六、法醫(yī)檢驗情況

經(jīng)浙江省德清縣公安司法鑒定中心對宋某沅尸體進行檢驗，《鑒定文書》（德公司鑒（尸體）字〔2022〕4號)鑒定意見為死者宋某沅符合高墜死。

七、事故原因分析

（一）直接原因

飛行員張某陽違反本單位制定的《雙人滑翔傘飛行員守則》，在起飛前，未將游客宋某沅的護具腰帶和腿帶固定在座袋上，且未檢查宋某沅的安全裝備，導(dǎo)致其在滑翔途中墜落至地面，發(fā)生事故。

（二）間接原因

1、金頂飛行未教育和督促飛行員張某陽嚴格執(zhí)行本單位制定的《雙人滑翔傘飛行員守則》；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除飛行員未嚴格執(zhí)行《雙人滑翔傘飛行員守則》的事故隱患。

2、金頂飛行主要負責(zé)人楊某平對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未及時消除飛行員嚴格執(zhí)行《雙人滑翔傘飛行員守則》的生產(chǎn)安全事故隱患。

八、事故性質(zhì)

綜上所述，這是一起因上述原因引起的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

九、事故責(zé)任分析及處理建議

根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查情況和原因分析，認定下列人員和單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：

（一）張某陽違反本單位制定的《雙人滑翔傘飛行員守則》，在起飛前，未將游客宋某沅的護具腰帶和腿帶固定在座袋上，且未檢查宋某沅的安全裝備，導(dǎo)致其在滑翔途中墜落至地面，發(fā)生事故。張某陽對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》的相關(guān)規(guī)定，涉嫌構(gòu)成犯罪，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（中華人民共和國國務(wù)院第493號令）第三十二條第四款的規(guī)定，建議由縣公安局依法追究張某陽的刑事責(zé)任。

（二）金頂飛行未教育和督促飛行員張某陽嚴格執(zhí)行本單位制定的《雙人滑翔傘飛行員守則》；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除飛行員未嚴格執(zhí)行《雙人滑翔傘飛行員守則》所產(chǎn)生的事故隱患。金頂飛行的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依法對金頂飛行作出行政處罰。

（三）金頂飛行主要負責(zé)人楊某平對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未及時消除飛行員未嚴格執(zhí)行《雙人滑翔傘飛行員守則》所產(chǎn)生的生產(chǎn)安全事故隱患。楊某平對事故的發(fā)生負有責(zé)任，其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》的相關(guān)規(guī)定，涉嫌構(gòu)成犯罪，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）第三十二條第四款的規(guī)定，建議由縣公安局依法追究楊某平的刑事責(zé)任。

十、整改措施及相關(guān)要求

（一）金頂飛行應(yīng)立即組織召開安全會議，通報事故情況，分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全《雙人滑翔傘飛行員守則》，建立健全安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制度、安全管理與救護制度，以及設(shè)備設(shè)施維護等制度，落實安全風(fēng)險管控和隱患排查治理責(zé)任，做到安全責(zé)任、管理、投入、培訓(xùn)和應(yīng)急救援"五到位"。

（二）金頂飛行應(yīng)配備安全生產(chǎn)監(jiān)管人員，并切實履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，把好飛行前的最后一道安全關(guān)，確保飛行員、游客正確佩戴個人護具后才能準予飛行；教育和督促從業(yè)人員尤其是飛行員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

（三）縣旅安委要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，縣文化和廣電旅游體育局和莫干山鎮(zhèn)按照"三個必須"和屬地管理原則迅速深化旅游項目大排查大整治，督促旅游項目經(jīng)營主體切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，及時消除各類安全隱患。進一步強化宣傳培訓(xùn)，深化對旅游項目安全的聯(lián)合監(jiān)管，保障游客人身安全，促進我縣旅游項目安全健康有序發(fā)展。

浙江金頂飛行體育旅游發(fā)展有限公司

"1·3"一般高處墜落事故調(diào)查組

2022年1月26日

（中國新聞網(wǎng)）