《醫(yī)保違規(guī)案件梳理及應(yīng)對建議》一文統(tǒng)計(jì)，排在醫(yī)保違規(guī)案件中頻次前三的違法行為分別是不合理或違規(guī)收費(fèi)行為、過度檢查診療、串換藥品醫(yī)用耗材。圖/視覺中國

同濟(jì)醫(yī)院騙保事件：醫(yī)?；鸨O(jiān)管之困

本刊記者/張馨予

發(fā)于2022.5.16總第1043期《中國新聞周刊》

“以前我們一直以作為同濟(jì)人感到驕傲和自豪，4月份通報(bào)的那件事情，讓我們老一輩的覺得很丟人也很痛心?！比A中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡稱“同濟(jì)醫(yī)院”）主任醫(yī)師崔真已經(jīng)退休數(shù)年，在知道武漢同濟(jì)醫(yī)院和“騙?！甭?lián)系在一起時，感到十分不可思議。

國家醫(yī)保局在4月20日公布了對同濟(jì)醫(yī)院開展專項(xiàng)飛行檢查的通報(bào)，通報(bào)顯示，2017年1月至2020年9月期間，同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)?；鹬Ц?334萬余元。武漢醫(yī)保局對武漢同濟(jì)醫(yī)院合計(jì)罰款5924萬余元，責(zé)令該院暫停骨科8個月涉及醫(yī)保使用的醫(yī)藥服務(wù)，依法依規(guī)向公安、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、衛(wèi)生健康、紀(jì)檢監(jiān)察等有關(guān)部門移送該案問題線索。

根據(jù)通報(bào)，飛行檢查還發(fā)現(xiàn)同濟(jì)醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金9107.41萬元，目前仍在進(jìn)一步核實(shí)處理中。國家醫(yī)保局相關(guān)工作人員對《中國新聞周刊》表示，現(xiàn)階段沒有更多可以披露的信息，待檢查結(jié)束后將再進(jìn)行通報(bào)。

多名受訪醫(yī)生震驚于被曝光騙保的是一家全國知名的大三甲醫(yī)院，也驚訝于騙保金額的龐大。有知情人士告訴《中國新聞周刊》，前幾年曾有公立醫(yī)院騙取醫(yī)?；疬_(dá)到更高的金額，只是當(dāng)時沒有進(jìn)行通報(bào)。公立醫(yī)院騙保行為頻發(fā)，反映出醫(yī)保基金監(jiān)管之困，而解決醫(yī)院騙保，是一個世界性難題。

“總是擔(dān)心骨科要出事”

同濟(jì)醫(yī)院于1900年由德國醫(yī)生埃里?！毬?chuàng)建于上海，在上世紀(jì)三四十年代便成為國內(nèi)矚目的現(xiàn)代醫(yī)院，1931年出版的《上海醫(yī)藥界之現(xiàn)狀》曾評價稱“該院不但獲得了上海和長江流域的好評，而且還引起了中國各階層的注目”。1955年，在中南地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生條件落后、醫(yī)學(xué)人才缺乏的背景下，同濟(jì)醫(yī)院遷至武漢。目前，同濟(jì)醫(yī)院作為國家衛(wèi)健委委屬委管的大型公立醫(yī)院，擁有8個國家重點(diǎn)學(xué)科和30個國家臨床重點(diǎn)?？?。在復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布的《2020年度中國醫(yī)院綜合排行榜》中，同濟(jì)醫(yī)院位列全國醫(yī)院綜合排名第六。

“在湖北省，我們認(rèn)為同濟(jì)醫(yī)院是當(dāng)仁不讓的老大，是有標(biāo)桿地位的?！蔽錆h一家三甲醫(yī)院急診科主任秦文認(rèn)為，同濟(jì)醫(yī)院違法使用醫(yī)?；?，可能與其進(jìn)醫(yī)保時間較晚有關(guān)。

同濟(jì)醫(yī)院在2013年才接入武漢市醫(yī)保，最初只有心臟大血管外科進(jìn)醫(yī)保，直到2021年1月，同濟(jì)醫(yī)院全院科室才進(jìn)入武漢市醫(yī)保。根據(jù)《楚天金報(bào)》2013年1月的報(bào)道，同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)保辦主任夏俊當(dāng)時表示，心臟大血管外科之所以率先加入武漢市醫(yī)保，主要是因?yàn)樾呐K大血管手術(shù)基本上都是疑難危重的大手術(shù)，患者希望在做手術(shù)時享受到醫(yī)保。同濟(jì)醫(yī)院心血管外科也發(fā)現(xiàn)，通過合理管理、控制醫(yī)療成本，平攤下來，接收醫(yī)保病人也能做到不虧損，因此該科決定率先進(jìn)入醫(yī)保。

通報(bào)顯示，國家醫(yī)保局之所以會對同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查，是因?yàn)榻拥搅伺e報(bào)線索。飛行檢查，指的是醫(yī)保管理部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的不事先告知的現(xiàn)場檢查。包括崔真在內(nèi)的多名受訪者猜測，舉報(bào)者或是與同濟(jì)醫(yī)院骨科合作過的耗材供應(yīng)商。

“骨科和耗材供應(yīng)商是一條利益鏈上的。原本我們對骨科就不是很看得慣，他們的骨科耗材不是經(jīng)過醫(yī)院的器材科，骨科醫(yī)生要用什么，是直接打電話給供應(yīng)商，供應(yīng)商把東西送到手術(shù)室門口。骨科耗材利潤高，骨科的醫(yī)生也容易成暴發(fā)戶?！贝拚嬲f，在同濟(jì)醫(yī)院，骨科算是有特權(quán)的，“我們總是擔(dān)心骨科要出事”。

同濟(jì)醫(yī)院此次是以串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材的方式騙取醫(yī)?；?。近兩年開始研究醫(yī)院騙保類型的秦文說，每一種醫(yī)用耗材都有單獨(dú)的計(jì)價碼，醫(yī)院掃碼計(jì)費(fèi)，“串換”即醫(yī)生雖然使用了便宜的A耗材，但用了高價的B耗材的計(jì)價碼，高價耗材最后是病人出了一部分錢，醫(yī)保出了大頭。

此前一位舉報(bào)過醫(yī)院騙保的醫(yī)生認(rèn)為，這類違規(guī)行為十分隱蔽。在2021年鄭州市第六醫(yī)院騙保案中，該院一位醫(yī)生公開舉報(bào)骨科主任將低價值的內(nèi)植入物骨科螺釘替代高價值的微創(chuàng)釘植入病人體內(nèi)。舉報(bào)醫(yī)生當(dāng)時對媒體表示，患者及家屬并不了解專業(yè)的醫(yī)用耗材，術(shù)后復(fù)查時其他醫(yī)生往往也不會注意這個細(xì)節(jié)，所以“套標(biāo)”行為不太容易被發(fā)現(xiàn)。

“這種違規(guī)行為，醫(yī)保局的工作人員很難發(fā)現(xiàn)，一般都需要有人舉報(bào)，而且只有懂行、懂內(nèi)情的人才能舉報(bào)?！鼻匚恼f。崔真認(rèn)為，同濟(jì)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸬氖虑槿绻皇怯袃?nèi)部人士舉報(bào)，“毒瘤還會膨脹下去?！?/p>

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心外科主任醫(yī)師孫宏濤對《中國新聞周刊》說，使用高值醫(yī)用耗材更多的科室，騙保的性價比也更高，“有時一個鋼釘就一萬多，多記一個鋼釘，收益就多一些，否則只能多記幾塊紗布，意義也不大?！钡珜O宏濤也表示，這不能說明使用高值醫(yī)用耗材的科室就容易騙保，只要有心，一些不使用高值醫(yī)用耗材的小醫(yī)院也能變著花樣騙保。

（資料圖片）武漢同濟(jì)醫(yī)院外科手術(shù)室。圖/中新

公立醫(yī)院騙保方式更隱蔽

在國家醫(yī)保局于2018年5月31日掛牌成立前后，醫(yī)?；鸨O(jiān)管已經(jīng)面臨格外嚴(yán)峻的形勢。

江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長蔡海清對《中國新聞周刊》說，從當(dāng)時已知的情況來看，通過違法違規(guī)違約行為套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象，不是有沒有，而是多與少和大與小的問題，各式各樣的手段花樣翻新，奇招頻出——分解收費(fèi)，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，套用項(xiàng)目收費(fèi)，掛床住院，重復(fù)住院，門診轉(zhuǎn)住院，串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，偽造醫(yī)療文書票據(jù)，盜刷社?？?，偽造虛假票據(jù)報(bào)銷，冒名就醫(yī)，使用社?？ㄌ兹∷幤返官I倒賣，如此等等。

四川閏澤律師事務(wù)所合伙人鄧明攀主要研究衛(wèi)生健康法學(xué)領(lǐng)域，據(jù)他梳理，民營醫(yī)院和公立醫(yī)院的騙保方式通常存在一些差別，民營醫(yī)院的騙保方式更加明顯，通常表現(xiàn)為掛床住院、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、偽造醫(yī)療文書和病歷、虛構(gòu)診斷等方式騙保，并且這幾種騙保手段往往相伴出現(xiàn)。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心外科主任醫(yī)師孫宏濤認(rèn)為，對于民營醫(yī)院來說，如果沒有病人醫(yī)院就很難生存，醫(yī)保是生存線，但有了醫(yī)保，有些醫(yī)院“為了實(shí)現(xiàn)利益最大化，會走一些歪門邪道”。

2018年引發(fā)全國關(guān)注的沈陽兩家民營醫(yī)院騙保事件就是掛床住院的典型案例，當(dāng)時沈陽于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院被曝出憑借中間人拉攏持有醫(yī)?？ǖ幕颊叩结t(yī)院住院治療，醫(yī)院給患者偽造病歷、開具用藥處方，但實(shí)際并未給患者用藥或不予治療，沈陽友好腎病中醫(yī)院則被曝出通過該院信息科科長在外招募假患者，進(jìn)行虛假治療，騙取國家醫(yī)?；?。掛床住院之后，假患者通常能得到醫(yī)院的現(xiàn)金提成或禮品。

鄧明攀說，相較民營醫(yī)院，公立醫(yī)院騙保方式較為隱蔽，因?yàn)椤肮⑨t(yī)院內(nèi)部管理比較規(guī)范，職能部門比較健全，也面臨著每年定期的財(cái)務(wù)審計(jì)”，公立醫(yī)院的醫(yī)保違規(guī)行為主要表現(xiàn)在過度檢查、過度診療、串換高值醫(yī)用耗材等方面。

而在實(shí)踐中，過度檢查、過度診療的界定難度較大。全國人大常委會法制工作委員會民法室編著的《中華人民共和國民法典學(xué)習(xí)讀本》提到，醫(yī)療行業(yè)具有其特殊性，主要表現(xiàn)在疾病的不確定性和診療措施的多樣性，這也導(dǎo)致在實(shí)踐中對適度檢查和過度檢查難以有一個明確的界限，對其認(rèn)定是一個非常專業(yè)的問題，需要通過專業(yè)鑒定來確認(rèn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在明顯違反了法定的義務(wù)，背離了適度檢查的要求而造成檢查顯著超量，才可能被認(rèn)定為過度檢查。

一位曾在武漢某三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)處理醫(yī)患糾紛的工作人員認(rèn)為，有些情況下，患者所認(rèn)為的過度檢查其實(shí)是醫(yī)生的自我保護(hù)，這不僅是因?yàn)獒t(yī)生要有足夠的檢查結(jié)果才能下診斷意見，也是因?yàn)獒t(yī)療糾紛的證明責(zé)任多由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)生會在診療中盡可能多做檢查，作為證據(jù)。

中國社會科學(xué)院健康業(yè)發(fā)展研究中心副主任陳秋霖說，全國范圍內(nèi)醫(yī)院騙保整體上有所好轉(zhuǎn)。國家醫(yī)保局成立以來，已經(jīng)連續(xù)五年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動，根據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，2018年至2021年10月，全國共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)約234萬家次，處理約100萬家次，累計(jì)追回醫(yī)?；鸺s506億元。僅在2021年全年，國家醫(yī)保局就追回醫(yī)保資金234.18億元，組織開展飛行檢查30組次，實(shí)際檢查29個省份的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)68家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)30家。

在《中國醫(yī)院院長》雜志2021年12月發(fā)表的《醫(yī)保違規(guī)案件梳理及應(yīng)對建議》一文中，鄧明攀梳理了2021年國家醫(yī)保局公開的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)結(jié)算或騙保案件，發(fā)現(xiàn)排在醫(yī)保違規(guī)案件中頻次前三的分別是不合理或違規(guī)收費(fèi)行為、過度檢查診療、串換藥品醫(yī)用耗材，而掛床住院、分解住院和冒名住院或刷醫(yī)?？ㄐ袨檩^2018年有所減少。鄧明攀認(rèn)為，這說明對醫(yī)保違規(guī)結(jié)算或騙保的打擊具有成效。

騙保背后的創(chuàng)收壓力

公立醫(yī)院騙保頻發(fā)，背后有多重原因。江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長蔡海清認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供給方，在政策許可范圍內(nèi)，根據(jù)不同的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，相應(yīng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，以爭取獲得更多份額的醫(yī)保基金，是一種無可厚非的理性行為，問題是要把握好“度”?！皩︶t(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員來說，如果對醫(yī)保政策不了解、不熟悉，再加上執(zhí)行政策不嚴(yán)格、不堅(jiān)決，甚至在心理上對醫(yī)保政策存在排斥甚至對立的情緒，就很容易發(fā)生違反醫(yī)保政策規(guī)定、甚至惡意騙保的行為?！辈毯Ｇ逭f。

至于醫(yī)院騙取醫(yī)保基金的根本原因，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲認(rèn)為，還是在于醫(yī)院有創(chuàng)收的壓力，“這涉及到醫(yī)院的利益，科室的利益，每個醫(yī)生的利益，而這是隨醫(yī)保制度而來的?！?/p>

蔡海清說，雖然國家在多個政策文件中一再強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤”，但從實(shí)際情況來看，明里暗里醫(yī)務(wù)人員的個人收入還是與醫(yī)院創(chuàng)收額掛鉤。

在陳秋霖看來，醫(yī)院騙保之所以長期存在，除了醫(yī)院本身有動機(jī)，醫(yī)保的機(jī)制也決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)有機(jī)會騙保。

陳秋霖把醫(yī)院和患者比作汽車4S店和車主，把看病比作修車，“在有保險(xiǎn)的情況下，4S店和車主都有動力多花錢修車，反正有保險(xiǎn)公司報(bào)銷?！标惽锪卣J(rèn)為，在現(xiàn)有的醫(yī)保制度下，一旦醫(yī)院有逐利的機(jī)制、要靠自己掙錢來發(fā)展，就很難杜絕騙保。

陳秋霖補(bǔ)充說，還有一個需要考慮的客觀情況，“這幾年醫(yī)改‘騰籠換鳥’，是要提升醫(yī)療服務(wù)價格，把藥品費(fèi)用降下來，那么醫(yī)院要消化一部分，政府補(bǔ)貼一部分。事實(shí)上藥品費(fèi)用是砍下來了，但是醫(yī)療服務(wù)價格有沒有提升？政府補(bǔ)貼有沒有到位？如果一些地方?jīng)]有到位，那醫(yī)院減少的收入靠什么來補(bǔ)？前幾年，確實(shí)有一些大型公立醫(yī)院運(yùn)營上是出現(xiàn)問題了。我們也開了很多會，商討怎么給公立醫(yī)院‘加油’。”

從一臺骨科手術(shù)，或許就能看出醫(yī)生陽光收入的不足問題?！吨袊l(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2020年12月的一篇文章顯示，2014年至2018年，廣州某三甲醫(yī)院人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者人均支付住院費(fèi)用中，耗材費(fèi)構(gòu)成比達(dá)到55.63％，為39350.66元，而手術(shù)費(fèi)構(gòu)成比僅為3.31％，為2341.07元，其他服務(wù)項(xiàng)目總費(fèi)用為7194.13元。手術(shù)費(fèi)和服務(wù)費(fèi)低，意味著醫(yī)生從手術(shù)可以獲得的陽光收入少，耗材回扣的隱性收入反而更多。

從博弈變?yōu)閰f(xié)作

2021年5月，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）正式實(shí)施，作為中國醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部專門的行政法規(guī)，其被視為中國醫(yī)?；鸸芾黹_始步入法制化軌道的重要標(biāo)志。

有多年一線工作經(jīng)驗(yàn)的蔡海清認(rèn)為，打擊醫(yī)院騙保的困難之一，在于醫(yī)療保障領(lǐng)域法制建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)相對滯后，《條例》出臺后，緊迫任務(wù)就是全面準(zhǔn)確嚴(yán)格執(zhí)行《條例》。

僅有一部條例還不夠。中國社會保障學(xué)會會長、中國人民大學(xué)教授鄭功成曾在2019年和2020年全國兩會提出醫(yī)療保障立法議案，并參與起草《醫(yī)療保障法》草案（專家代擬稿），他曾表示，醫(yī)療保障是整個社會保障體系中唯一覆蓋全民且涉及關(guān)系最復(fù)雜、業(yè)務(wù)鏈條最長的重大制度安排，以法定制、依法實(shí)施不僅是這一制度的內(nèi)在要求，也是國際通行的慣例，從德國1883年制定醫(yī)療保險(xiǎn)法、日本首部社會保障法即醫(yī)療保險(xiǎn)法來看，醫(yī)療保障制度對法制的要求要高于其他制度。

距離中國擁有一部《醫(yī)療保障法》或已不遠(yuǎn)。2021年6月17日,國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布公告，正式就《醫(yī)療保障法(征求意見稿)》向社會公開征求意見。2022年5月6日，全國人大常委會公布“全國人大常委會2022年度立法工作計(jì)劃”，預(yù)備審議項(xiàng)目包括《醫(yī)療保障法》。

在現(xiàn)有《條例》下，蔡海清認(rèn)為應(yīng)該全面推行“雙隨機(jī)、一公開”醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。蔡海清還建議全面建立并不斷完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管，提升智能監(jiān)控功能。

另外，在許多騙保行為較為隱蔽、有賴知情人舉報(bào)的情況下，蔡海清也建議完善舉報(bào)獎勵制度，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督。以湖北省為例，制定于2019年9月的《湖北省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵實(shí)施細(xì)則（實(shí)行）》提出，各級醫(yī)療保障行政部門按照查實(shí)金額的2％獎勵，單個獎勵金額最高不超過10萬元。

北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲說，現(xiàn)在國家醫(yī)保局力推的DRG/DIP醫(yī)保支付方式，也是打擊醫(yī)院騙保尤其是過度醫(yī)療的有力武器。以往醫(yī)保是按傳統(tǒng)項(xiàng)目付費(fèi)，根據(jù)每一個項(xiàng)目乘以單價后加總的額度，按照報(bào)銷比例支付給醫(yī)院。而DRG付費(fèi)是按照患者的患病類型、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，不再按照病人的服務(wù)項(xiàng)目付賬，引導(dǎo)醫(yī)院減少不必要的治療和服務(wù)項(xiàng)目，達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療資源、控制醫(yī)保費(fèi)用的目的，即便如此，各國用DRGs方法近40年，收效甚微。DIP是中國人發(fā)明的基于大數(shù)據(jù)的先進(jìn)付費(fèi)方法是將點(diǎn)數(shù)法，總額預(yù)算、按病種分值付費(fèi)等方法相結(jié)合，以期實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大覆蓋的病種范圍，有效控制基金風(fēng)險(xiǎn)。

國家醫(yī)療保障研究院副院長、中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會副會長應(yīng)亞珍早前表示，實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)將有效改變長期以來醫(yī)保被動買單、醫(yī)院粗放發(fā)展、患者看病負(fù)擔(dān)重的弊端，對三方來說，是一場互利共贏的改革。

在2021年，全國有30個DRG試點(diǎn)城市，71個城市啟動了DIP付費(fèi)試點(diǎn)。根據(jù)2021年11月底國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

不過，在李玲看來，即便醫(yī)保支付方式改革更加精細(xì)，也只是將打擊醫(yī)院騙保的武器從大刀長矛改成了洋槍洋炮，醫(yī)院總能找到辦法對付。“如何解決騙保是一個世界性難題，即便在19世紀(jì)就有醫(yī)保、監(jiān)管水平非常高的德國，各種能用的打擊騙保的方法，包括DRGs等都用了，仍然無法控制醫(yī)保濫用問題?！崩盍嵴f。

陳秋霖說，未來改革的方向是醫(yī)保能不能為公眾的健康付費(fèi)，為促進(jìn)健康的行為付費(fèi)，而不是當(dāng)公眾越來越健康時，醫(yī)院反而沒有收入，“要讓醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的博弈變成更有效的協(xié)作，這是探索的方向?！?/p>

（文中崔真、秦文為化名）