“這些無癥狀感染者，有沒有可能未來會居家隔離？”

“這種可能性是有的……看整個形勢的發(fā)展，如果量太多的話，有條件可以居家隔離。”

這是在上海疫情的攀升期，《人民日報》旗下媒體與上海集中隔離點醫(yī)療救治組組長陳爾真的對話。

陳爾真這個回答的背景，是上海嚴峻的抗疫形勢。

最近的一周里，作為全國抗疫的焦點，上海的新冠感染者日增從1000、2000迅速攀升至5000、9000直至持續(xù)過萬。

就在昨日，上海新增確診加無癥狀感染者17077人。

截至目前，本輪疫情中，上海的總感染人數(shù)已達9萬人——絕大多數(shù)是無癥狀感染者，已超過了兩年前武漢的感染人數(shù)，且這個人數(shù)仍在攀升中。陳爾真表示，這次上海疫情的規(guī)模“比武漢還要大”。

面對如此大量的以無癥狀感染者為主的感染人群，開始討論居家，是部分疾控專業(yè)人員、民眾在醫(yī)療資源緊張的情況下的下意識的選擇。

上周，一段在本地社群中廣被傳播的音頻中，一位上海疾控的專業(yè)人員在群眾的投訴電話中建議，“輕癥無癥狀你不要把人家轉(zhuǎn)走了，就在家里隔離”。

也是在上周，上海有小區(qū)樓棟發(fā)布倡議，一旦樓棟出現(xiàn)陽性，無重癥情況下，自愿不去方艙，責任共擔。

復旦大學教授嚴鋒也在社交媒體上公開表示，“我最希望的是一旦有問題，在輕癥和無癥狀的情況下，我和孩子一起在家隔離，不要去擠占社會的資源。”

民間的聲音似乎正在表明：面對這個病毒傳播力R0值已超過10，但重癥率極低的奧密克戎毒株，人們對病毒本身的恐懼，正在轉(zhuǎn)向?qū)Ω綦x及其帶來的次生災(zāi)害的恐懼。

在這種背景下，毒性更弱的奧密克戎成為新冠的主要毒株，使得居家隔離成為了一種可選項。

美國MD安德森癌癥中心教授張玉蛟向八點健聞分析，2020年的武漢疫情中，人們對新冠病毒的認知較為有限，且當時的病毒致死率比現(xiàn)在高得多，防微杜漸十分有必要，方艙幾乎是唯一解。如今的新毒株奧密克戎重癥率更低，傳播力又太高，感染規(guī)模過大，且已有了相關(guān)疫苗存在，這都為考慮居家隔離提供了可能。

病毒學專家常榮山則進一步解釋，新冠本來是個自限性的疾病，感染后幾天內(nèi)會與人體的免疫系統(tǒng)進行“戰(zhàn)斗”，此消彼長。對無癥狀感染者來說，居家環(huán)境較為熟悉，心情比較放松，能提供較好的的營養(yǎng)和睡眠，可能更有利于恢復。而受到驚嚇、著涼等因素都會對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，“無癥狀患者到了方艙有一定可能轉(zhuǎn)成有癥狀的患者”。

另一方面，大量的感染、隔離嚴重影響了醫(yī)療及社會資源的正常分配。

面對這樣一種已有數(shù)萬的現(xiàn)存感染者，且有能力迅速進行指數(shù)級傳播的病毒，即使是醫(yī)療資源充裕的上海，也感到了捉襟見肘。

上?，F(xiàn)有定點醫(yī)院、后備定點醫(yī)院、方艙醫(yī)院10余家，最大的方艙醫(yī)院有1.5萬張床位，用時8天建成。

2020年，面對新冠的原始毒株，武漢的方艙醫(yī)院床位總數(shù)也不過數(shù)萬張。到了兩年后的今天，兩倍多的人口，和傳播能力有原始毒株數(shù)倍的新病毒，上海的方艙醫(yī)院還需要建多少？建方艙醫(yī)院的速度能趕上感染者增長的速度嗎？這一切都令人擔憂。

方艙醫(yī)院建立后，還需要配備物資、人力和醫(yī)療服務(wù)。據(jù)財新報道，上海的集中隔離點已面臨著醫(yī)護、后勤保障不足的問題：有隔離點10多人一間打地鋪，包括一些嬰童，有交叉感染風險；運行初期三餐供應(yīng)不定時，棉被不足御寒。一些隔離點缺乏醫(yī)療服務(wù)。嬰幼兒脫離父母隔離的爭議，在熱搜榜上居高不下。

隨著大量方艙隔離消耗大量的公共資源，次生災(zāi)害也在逐步顯現(xiàn)。

據(jù)中國新聞周刊報道，因急救120負荷大等原因，上海部分透析病人無法按時做血透，生命受到極大威脅。而上海有約兩萬名透析病人。

“如此巨量的感染者，都要按甲類傳染病進行管理，沒有哪個城市受得了……這種預(yù)案肯定也是看上去很美，在實踐中一定是顧此失彼的?！鼻吧虾Ｊ屑部刂行囊呙鐚＜姨绽杓{說。

但面對如此巨量的感染者，如果此時倉促之間選擇居家，會帶來什么？

香港病毒學家金冬雁提到了香港的例子，那是吉林和上海疫情之前，最為矚目的中國城市疫情。

在香港疫情早期，大量輕癥患者涌入醫(yī)院，一度造成醫(yī)療資源擠兌，老年人、有基礎(chǔ)疾病者等高危人群無法及時就醫(yī)。而到了疫情晚期，雖然政府從未明確感染者可以居家隔離，但多數(shù)感染者實際上正在居家隔離。幾天前特首就曾估計，當時有30萬感染者在家。

在這樣的情況下，截至目前，香港新冠死亡人數(shù)已超8000人。

而與香港相比，在強調(diào)輕癥患者居家隔離的新加坡，因為主動做好各種配套措施，如動員家庭醫(yī)生、保證高疫苗接種率等，感染人數(shù)和香港相差無幾，死亡率卻不到香港的1/5。

無癥狀和輕癥居家，中國準備好了嗎？

從一定意義上，居家隔離把新冠感染的相關(guān)風險和壓力從政府和社會轉(zhuǎn)到個人和家庭。然而，在今天的中國，“有多少個人和家庭可以受得起這種壓力？” 德國華裔病毒學家、埃森大學教授陸蒙吉向八點健聞提到。

對于在現(xiàn)階段的中國，實行輕癥居家隔離，這位華裔德國病毒學家表示當下時機不是很成熟。

陸蒙吉認為：“在災(zāi)難的時候，不能光考慮一部分人的不方便，首先要考慮的是最薄弱的那部分人群，因為一旦災(zāi)難襲來，他們需要承受會更受到最大的傷害，而對于這些人，我們是不是已經(jīng)準備得很好了，才是問題的關(guān)鍵?！?/p>

他提到，在德國，對于新冠的處置，“整個民眾已經(jīng)接受了足夠的知識和經(jīng)驗，且醫(yī)療服務(wù)由社區(qū)醫(yī)生作為主體承擔，可以提供照顧和救護。而反觀中國，相當部分家庭的住宿條件難以滿足居家隔離的要求，基本醫(yī)學知識缺乏，不能夠?qū)ψ约旱牟∏樽鞒龊侠淼呐袛唷；鶎俞t(yī)療力量薄弱，一旦發(fā)生意外事件，如何獲得救護，并沒有預(yù)案和分級診療體系作支撐?！?/p>

因而，陸蒙吉認為，“在沒有足夠的支撐體系的條件下，一旦實施無癥狀居家隔離，奧密克戎造成的傷害可能比德爾塔還要大?！?/p>

我們與國外的居住條件不同，上海交通大學國際與公共事務(wù)學院的趙大海教授同樣表示，“在中國，很多家庭是沒有感染者與非感染者的物理隔絕條件的，一旦居家隔離，一人感染就約等于全家感染，至少以現(xiàn)在的條件判斷，這是不符合倫理學要求的”。

除了家庭本身的條件之外，還要考慮其他家庭成員、街坊鄰居以及社區(qū)成員的意愿。首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院呼吸與感染性疾病科主任醫(yī)師李侗曾補充，“如果公寓或社區(qū)里出現(xiàn)了一例陽性感染者 ，那老人、孕婦、兒童家庭是否真心接受該病例居家隔離，他們是否知道該如何保護自己？”

客觀條件之外，另一個問題在于就診習慣和對待新冠的態(tài)度。

基于對管控區(qū)人群的管理經(jīng)驗，首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院呼吸與感染性疾病科主任醫(yī)師李侗曾提到：“如果說我們幾萬例輕癥、無癥狀都居家隔離，基于普通人的就醫(yī)習慣及其對新冠的恐懼，他大概率仍然是一發(fā)燒就想找大夫。一些真實的反應(yīng)是，120沒來感染者就很緊張，甚至會又哭又鬧，那么最終結(jié)果大概率還是要把他轉(zhuǎn)移到集中隔離點，或者是派醫(yī)護人員上門服務(wù)?？紤]到這種情況，相比起來，集中管理成本更低”。

“國外的經(jīng)驗植入中國需要跨過客觀的現(xiàn)實溝渠”，武漢大學公共衛(wèi)生學院教授譚曉東告訴八點健聞，“一個最基礎(chǔ)的差異是生死觀，現(xiàn)在大部分人認為感染新冠后，政府就應(yīng)該全程負責，不管你是普通型還是無癥狀，這樣的思維模式是很難在短時間內(nèi)扭轉(zhuǎn)的”。

在中國，公共衛(wèi)生必須需要對所有感染者及相關(guān)的其他需求給出全方位的管理和支持，它不僅體現(xiàn)在集中管控還是個體處置的偏向選擇上——基于這種觀念，一旦居家隔離，患者很難不產(chǎn)生被社會拋棄的感覺——還體現(xiàn)在居家隔離暗含的層層外延上。

譚曉東教授進一步解釋，“在目前的中國，集中隔離不僅僅是傳播學上的隔離，更是社會學上的隔離。把傳染源從家庭、社區(qū)摘出來，不會再引起繼發(fā)傳染，從而在社會學上面給大家以鼓舞和信心”。從這個意義上來講，粗放式的隔離方艙仍是中國抗疫中，最具可行性的一種方式。

而這種集中隔離所面臨的最大的問題只是各地儲備不足的現(xiàn)實。

基于對現(xiàn)實情況的理解，譚曉東提醒，上海和吉林案例之后，各地要以切身處之的同理心根據(jù)本地需求、老百姓的意愿，做足兼具科學與人文關(guān)懷的大規(guī)模疫情預(yù)案，“比如，檢測隊伍怎么快速擴充？方艙醫(yī)院、隔離點、定點醫(yī)院等集中隔離場所要提前儲備，準備好后，要考慮不同的感染者怎么進來，進到哪一級？老人、嬰幼兒童、基礎(chǔ)病患者的照護要怎么安排？醫(yī)療和志愿者隊伍怎么搭建、培訓？如果不夠用，怎么進行區(qū)域支援……總之，要做好打大仗、打惡仗的準備”。

不過，目前，面對規(guī)模疫情風險更高的奧密克戎，關(guān)于要建多少方艙、怎么配比床護和志愿者、不同感染者怎么分級管理的技術(shù)標準的問題，官方尚未出臺明確指導。

居家之路怎么走？

面對高傳播、低重癥低死亡的新病毒，不論是建設(shè)更多方艙醫(yī)院以容納更多人，還是無癥、輕癥患者居家隔離，這些爭論折射出：當變異毒株引起超大規(guī)模疫情時，我們并沒有做好準備。

因為傳播能力極強，疫情發(fā)展的速度總能輕而易舉地超過本地醫(yī)療資源的補足速度，在香港、吉林、上海均發(fā)生了醫(yī)療資源無法及時擴容而產(chǎn)生了收治不及時的時間差，“再加上檢測難題，其實一部分感染者的確是處于居家狀態(tài)的”， 一位流行病學家這樣分析到。

“當然，在公共資源比較緊張的時候，或為應(yīng)對更大規(guī)模的疫情而有意識地要保留一定資源，居家隔離可以作為一個補充、一個備選。當然，就國人多數(shù)人居住條件而言，居家隔離更適合密接者，而非感染者”，呼吸內(nèi)科專家王廣發(fā)曾這樣告訴八點健聞。

金冬雁告訴八點健聞：比較香港與新加坡在疫情中的情況，可見，要爭取做好預(yù)案為“主動居家”進行充分的準備。

而實際中，無論出于主動還是被動，居家的感染者若能盡可能做好自我居家管理，也許都將能影響疫情進展。

常榮山告訴八點健聞：奧密克戎流行株的傳播力是原始毒株的4倍左右，任何的聚集行為都會造成感染面的擴大。但“95%以上陽性感染者癥狀是流感樣癥狀，不是肺炎癥狀，不需要去醫(yī)院，不需要用藥，是可以自愈的。自覺地做到少出門、少聚集，核酸檢測時保持2米距離，這些是主動防控，是根本之法”。

金冬雁則建議把準備的重點集中到疫情中最為脆弱的老人群體身上。

目前中國大部分城市“面臨著一個窗口期，那就是趕緊為老年人接種有足夠效力的疫苗。要在醫(yī)生的指導下case by case 地保證老年個體獲得足夠的抗體”，“可以打完疫苗就測抗體，個性化設(shè)計接種方案，直到有抗體為止”。

而一旦疫情來臨，“要把疫苗接種率低且有基礎(chǔ)病的60歲以上老人保護起來，可以給他逆向隔離，把老人隔離到賓館、酒店保護起來”。

而對于60歲以下疫苗接種率較高且自身免疫力較強的健康人群，在可獲得充足的物資保障和照料的前提下，為了切斷感染者與家庭成員、社區(qū)成員間的傳染，“最基礎(chǔ)的條件是給感染者一間房，最好是有單獨的衛(wèi)浴設(shè)備?！?/p>

一家人均感染過奧密克戎的張玉蛟教授分享了他的經(jīng)驗，“我個人的癥狀就是咳嗽和有一個晚上的低熱，孩子基本上沒有任何癥狀”?！耙驗閵W密克戎時代的新冠是自愈性的傳染病，一般人熬過前面五天，癥狀就會逐漸消失了，像我們是在家里面待了十天，癥狀完全消失后就恢復了正常工作”。

“在必要的檢測之外，居家的感染者還需必備一些止咳藥、降溫藥，要備一些常用醫(yī)療設(shè)備，能夠測體溫、心率、血氧濃度”，張玉蛟教授提醒，“當感染者出現(xiàn)高燒、或你的血氧飽和度低于92的時候，就要考慮到醫(yī)院，它提示有發(fā)生肺炎的可能性”。

而分診就關(guān)系到醫(yī)療支持的問題，居家隔離最關(guān)鍵的支持措施是通過各種監(jiān)測和及時引導，將有危險因素的感染者及時篩選出來為其提供及時的醫(yī)療救治。

與家庭醫(yī)生制度比較健全的發(fā)達國家和地區(qū)相比，對疾病的判斷和引導依然需要新的隊伍加入，比如中國的社區(qū)醫(yī)生和遠程資源，金冬雁告訴八點健聞，“那些小醫(yī)院實際上具備分診感染者的潛力。還有一個經(jīng)驗是要把心理醫(yī)生、遠程會診做起來，恐懼中的輕癥無癥感染者，最需要的是精神支持”。

對于出現(xiàn)緊急狀況的感染者，及時的轉(zhuǎn)運和醫(yī)療支持也需要經(jīng)過細密的判斷，“一定要把資源調(diào)配好，檢測要分層分流，醫(yī)院也要分層分流”。

而另一方面，在集中隔離與居家隔離為兩端的光譜中間，依然存在著多種可能性。

“根據(jù)我們以前對管控區(qū)進行管理的經(jīng)驗，除了感染者，封控區(qū)里的其他人群也有各種各樣的就醫(yī)需求，有慢性病人，有突發(fā)各種疾病患者，還有一些燙傷、動物抓傷咬傷等等，這都需要社區(qū)的人調(diào)配救護車把他們也采用閉環(huán)管理送往醫(yī)院”，李侗曾認為，將數(shù)萬的感染者留在社區(qū)內(nèi)，他們以及周圍人會“不安”，上門醫(yī)療服務(wù)需求大概率只增不減，而成熟的方艙體系可以將感染者轉(zhuǎn)移出來，并相對集中地解決這些問題。

但一座城市對幾個甚至幾十個感染者的保障與對幾萬名感染者和他的密接的管理是不可相提并論的，大規(guī)模的醫(yī)療資源儲備也意味著巨量成本的投入，“有可能儲備了用不上，也可能不夠用”。

無論是人力還是物力，在“動態(tài)清零”的要求下，當儲備資源不足時，可能被分流出且能做好自我管理的非超級傳播者將從各個鏈條上節(jié)省醫(yī)療資源。

“老百姓要保護醫(yī)院，醫(yī)院也要保護老百姓，這兩件事是相輔相成的”，金冬雁提醒，“疫情下的腎透析、腦中風、心血管病人也要有醫(yī)療資源可用”。

這是一項關(guān)于科學認知、醫(yī)療資源、處置能力的長期的訓練和啟蒙，擔心集中隔離舒適度的人群與擔憂最弱勢群體能力的人群短期內(nèi)無法和解，ICU資源、藥物、疫苗的地區(qū)差異需要時間補足。

規(guī)模性疫情是香港、吉林、上海的遭遇戰(zhàn)，也即將是更多城市的遭遇戰(zhàn)。當自上而下的集中管理遇到公共資源擴充不足的困境時，自下而上的補充力量或許能補上缺口。

他們相向而行，但在更長遠的未來，殊途同歸，“區(qū)域性探索無癥狀居家隔離能回答很多設(shè)想中的問題，從小區(qū)到區(qū)域，到城市，再全國性的推廣，這是一條可預(yù)見的必經(jīng)之路”。

而與過去兩年的實踐相比，在任何意義上，個體、群體基于科學認知的主動處置能力都將是最具希望的新生力量。每一個人的個體行為，將決定一座城市抗疫的最終效果”。

于煥煥、韋曉寧、史晨瑾｜撰稿

李珊珊｜責編

李琳對此文亦有貢獻

本文首發(fā)于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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