奶液泵入靜脈之后：醫(yī)院瞞家長補病歷，患兒“全面發(fā)育落后”反被起訴

“趙潔之子”生活照。 （受訪者供圖/圖）

那天是2020年6月1日兒童節(jié)，40歲的趙潔成為母親的第23天。

7:45，天亮不久。后來才知道，此時在南京市兒童醫(yī)院304病區(qū)，一位剛上完夜班的護士混淆了兩根輸液管，將其中一根灌滿乳白色牛奶的硅膠管，接入至6號床嬰兒的頭皮靜脈留置針，持續(xù)向嬰兒靜脈注射牛奶約半個小時。

5天后，趙潔才得知兒子在醫(yī)院蹚了一回鬼門關。醫(yī)院之所以不在事發(fā)當天告知家長，理由是：未調(diào)查清楚。

一晃三年，趙潔至今還在等一個調(diào)查結(jié)論。兒子已經(jīng)3歲，發(fā)育低于常人，連最基礎的“爸”“媽”都不會叫。作為父親的薛林告訴南方周末記者，他有時會盯著像啞巴一樣的兒子，不自覺地哭。

趙潔是一名外科醫(yī)生，她與丈夫薛林四處奔波維權(quán)。而這名嬰兒，以“趙潔之子”為名，頻繁出現(xiàn)在上百頁病歷和幾十份問詢筆錄、檢舉信、起訴書、判決書等材料中。

這是國內(nèi)罕見的一例將深度水解配方奶注入嬰兒靜脈的醫(yī)療事故。當初的泵奶事件與如今患兒的發(fā)育落后，是否系因果關系？一系列模糊的病歷和矛盾的證詞，讓這起醫(yī)療糾紛，成為一道難以解開的謎題。

“以肺炎的名義轉(zhuǎn)科”

第一個發(fā)現(xiàn)情況異常的，是304病區(qū)的值班護士沈某文。

2020年6月1日早晨8:14，沈某文在巡房時，按慣例打開暖箱檢查，發(fā)現(xiàn)6號床嬰兒的被褥上有一攤水漬，旁邊是一端連接著營養(yǎng)液掛瓶的針頭，持續(xù)滴出營養(yǎng)液。

“然后我就去查看患兒的情況，發(fā)現(xiàn)靜脈留置針上面有另一路液體在輸注，我就順著延長管向下看到了泵奶的注射器。”在南京市衛(wèi)健委的詢問筆錄中，沈某文如此陳述。這意味著，本應該輸注進嬰兒靜脈的營養(yǎng)液空懸在一旁，而用于注入嬰兒鼻飼管的奶粉液，正被輸注進嬰兒頭皮下的靜脈。

沈某文立即斷開泵奶的針，并叫早晨進行該項操作的護士顏某一起處理。此時，已經(jīng)有約10ml的深度水解配方奶進入靜脈通道，混合血液在嬰兒體內(nèi)遍布、循環(huán)了半個小時。

事情發(fā)生在早晨7：42，根據(jù)醫(yī)囑“小兒深度水解配方奶30ml，鼻飼（先經(jīng)口喂養(yǎng)，剩余奶量鼻飼喂養(yǎng)維持1小時）Q3h”，患兒吸吮13ml配方奶后，顏某誤將剩余17ml應鼻飼奶液的連接延長管接入至患兒頭皮靜脈留置針中。

事發(fā)使用的深度水解奶粉罐上明確表明“本品禁止用于腸外營養(yǎng)支持和靜脈注射”。業(yè)內(nèi)專家表示，深度水解配方奶與靜脈營養(yǎng)液中的成分大致相似（均為氨基酸），但深度水解配方奶泵入靜脈，可能導致過敏反應、中毒反應、肺栓塞、感染等風險。

眼看事情處理不了，沈某文提醒顏某跟領導匯報?！邦伳痴f她要先觀察一下，后來交接完班，大概九點以后，她和領導匯報的?！?/p>

后被南京市衛(wèi)健委問及為什么沒有立即報告時，顏某說：“我當時自己也很害怕，然后一直忙著處理這個事兒，給他上心電監(jiān)護，所以沒有立即報告?！?/p>

兼管304病區(qū)的護士長徐某娟回憶，“大約9點左右醫(yī)生開始查房，顏某就把我拉過去，和我說她把奶粉輸?shù)届o脈里了，然后我就趕緊去看了患兒。”

當奶粉在嬰兒體內(nèi)循環(huán)近一個半小時后，304病區(qū)護士長仇某還不知情，“我看到徐護士長神色緊張地進來，就問她什么事，知道了顏某把奶泵到靜脈里了?！背鹉沉⒖虆f(xié)助徐某娟對嬰兒進行抽血、腰椎穿刺操作。“患兒當時沒有特殊反應，生命體征心率逐步增快，呼吸相對快些，其他正常。”

9:24左右，徐某娟電話通知新生兒外科主任唐某兵。隨后，南京市兒童醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師、新生兒內(nèi)科主任、護理部副主任等人陸續(xù)趕到病房，組織搶救。

后續(xù)南京地區(qū)醫(yī)療責任保險賠償處理中心對此出具的《醫(yī)療安全風險管理建議》顯示：根據(jù)“趙潔之子”的病歷推斷，當時給予患兒吸氧，并安排血常規(guī)、生化、凝血常規(guī)、血培養(yǎng)、血氣等檢查，血液檢查提示凝血功能較差，血中性粒細胞較低。嬰兒出現(xiàn)一定程度的中毒反應和感染性疾病。

“唐某兵說他兜不住，你們趕快和院長匯報?！贬t(yī)務處干事張某回憶，情況緊急，患兒需馬上轉(zhuǎn)移到NICU（新生兒重癥監(jiān)護室）進行搶救。

救治過程中，兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科主任跟唐某兵明確表態(tài)，“患兒可以去306病區(qū)進一步治療，但一定要統(tǒng)一口徑，跟家長交代病情，事情太大，等外科請示領導后，告知其結(jié)果?！?/p>

但在同年11月的兩份筆錄中，唐某兵稱，事發(fā)后“患兒情況比較穩(wěn)定，心率稍快，面色紅，還夠不上搶救的標準”。12月21日，當被南京市衛(wèi)健委問及“趙潔之子”的病情時，唐某兵又回答：“發(fā)生泵奶事件后屬于病情較重的病人?！?/p>

張某記得，現(xiàn)場一位醫(yī)生臨時提了一嘴，患兒原本就有肺炎。此前，“趙潔之子”因“出生后反應欠佳2小時”，于2020年5月10日出生當天，入住南京兒童醫(yī)院，被診斷為：“早產(chǎn)兒，低出生體重兒，疑似新生兒敗血癥，新生兒肺炎，以及先天性扭轉(zhuǎn)不良伴胃扭轉(zhuǎn)”。

南京市衛(wèi)健委調(diào)查筆錄顯示，多名一線醫(yī)生表示，相關領導在第一時間指示醫(yī)生“以肺炎的名義轉(zhuǎn)科，暫不說真實原因”。

事發(fā)當天中午11:20，對泵奶事件一無所知的薛林接到醫(yī)生電話，被告知孩子要轉(zhuǎn)入 306 病區(qū)進一步治療?！白屛覀?nèi)メt(yī)院，但未說孩子的基本情況。”

當天下午，薛林在不知情的情況下，簽署了7份文件，包括2份醫(yī)患溝通記錄、2份特殊治療及檢查知情同意書，還有新生兒機械通氣知情同意書、新生兒空氧混合CPAP治療知情同意書，以及1份病危（重）通知單。

南方周末記者看到，當天院方提出的特殊治療包括：對患兒進行氣管插管、呼吸機輔助通氣搶救治療、靜脈營養(yǎng)及血管活性藥物治療、腰椎穿刺檢查、空氧混合CPAP治療。在上述文件中，院方均說明特殊治療操作風險高，難度大，可能會造成生命危險。

病危（重）通知單寫道：“目前患者病情危重，雖然積極救治但病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特此下達通知?！?/p>

看到這份病危通知書，趙潔“眼淚唰唰就下來了”。直至四天后，6月5日，新生兒內(nèi)科主任將薛林帶到行政樓的會議室，告訴了這位父親泵奶事件。薛林聽完，“懵住了”。

南京市兒童醫(yī)院。 （受訪者供圖/圖）

“先不對外說”，后補記病歷

“在這件事情上，我們一線醫(yī)生是煎熬的，從星期一到星期五都煎熬的?！?/p>

泵奶事件發(fā)生在星期一。南京市兒童醫(yī)院新生兒外科主任在一份交給南京市衛(wèi)生監(jiān)督所的補充材料中寫道，事發(fā)當天，直至下班時間，一線醫(yī)生都沒有收到告知家長的通知，故無法記錄病歷。

多名一線醫(yī)生在筆錄中稱，“不告知（病情），不記錄（病歷）”是領導的指令。

而領導層對此說法不一。南京市兒童醫(yī)院院長陳宇寧稱，自己在當日上午10:20左右得知消息，領導層集體做出決策。“這件事情發(fā)生后我和黃書記（南京市兒童醫(yī)院黨委書記黃松明）都是在一起的，王副院長當時匯報了情況，鑒于患兒母親情緒的問題，建議患兒先以新生兒肺炎的名義轉(zhuǎn)科，我同意了?！?/p>

副院長王某向南京市衛(wèi)健委否認這一說法，“我沒有和任何人討論和匯報過患兒轉(zhuǎn)科的事情，也沒有任何人和我請示過關于告知（家長）的事?！?/p>

《病歷書寫基本規(guī)范》第三條規(guī)定，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。《醫(yī)療事故處理條例》第八條規(guī)定，特殊情況下病歷可于6小時內(nèi)補記，并加以注明。

在南京市衛(wèi)健委對此案的調(diào)查過程中，一線醫(yī)生對不記錄病歷的解釋是：多個病區(qū)及輔助科室所有醫(yī)務人員均可查閱院內(nèi)醫(yī)療病歷系統(tǒng)，而且患者家長趙潔在醫(yī)院熟人眾多，也均有機會查看病程并告知家長，所以在聽從醫(yī)院管理部門不告知的指令下，他們無法當天在病程中記錄。

次日，星期二，嬰兒病歷仍為空白。副院長王某在筆錄中表示自己對此不知情：“當天晚上我看了病歷，當時發(fā)現(xiàn)與泵奶有關的病程并沒有記錄。”

“下指令的人推脫得一干二凈，責任就變成一線醫(yī)生不記錄了?！币痪€醫(yī)生在一份集體匯報中寫道：星期二中午，他們曾催問過醫(yī)院管理部門調(diào)查結(jié)果?！暗z憾的是，沒有得到回復?！?/p>

星期三17:10，南京市兒童醫(yī)院召開視頻會議，南京市兒童醫(yī)院醫(yī)務處主任田某在會上指示：“先保密，我已經(jīng)和各位主任也打過招呼，先不對外說?！备痹洪L王某也表示，病程記錄已經(jīng)超過6小時，后續(xù)怎么補記，要請示兩位一把手（醫(yī)院黨委書記和院長）再做決定。

星期四中午，王某找醫(yī)院黨委書記和院長討論病歷記錄情況時問：“其他科醫(yī)生都已經(jīng)知道了，你們看怎么辦？”當天下午，醫(yī)生蔣某某接到了田某的電話：“田某讓我補一個搶救記錄，我就和李某星一起把搶救記錄補上了?！?/p>

星期五，醫(yī)院領導告知家長泵奶事件，此時一線醫(yī)生已經(jīng)將四天內(nèi)的病歷補齊。其中，6月1日的6份病歷表明，除呼吸心跳加快之外，嬰兒當天生命體征較穩(wěn)定。

對于這些后期補記的病歷，趙潔夫婦并不認可，稱其“漏洞百出”。

病歷顯示，2020年6月1日早晨8:45，患兒神志清、精神反應可，面色黃柔；9:30，面色紅潤，精神反應好轉(zhuǎn)，有哭鬧，生命體征穩(wěn)定；11:44，神志清，精神反應尚可，面色紅，稍黃柔。

這與詢問筆錄中，兩位新生兒內(nèi)科醫(yī)務人員對當時嬰兒體征的描述大相徑庭。2020年11月23日，兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科主任在接受南京市衛(wèi)健委詢問時回憶，自己在事發(fā)當天早晨9:34接到通知趕往現(xiàn)場，看到孩子正在進行氧帳吸氧，“神志不清，全身蒼灰，刺激無反應，肌張力低”。兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科副主任也稱，“患兒當時精神不好，感染重、面色蒼黃、白細胞下降、凝血功能嚴重異常，所以考慮給嬰兒下了病危通知書?！?/p>

6月1日上午10:24的新生兒監(jiān)護檢驗報告單中顯示，“趙潔之子”血氧飽和度73.21%，后附參考值為95%-99%（注：動脈血氧飽和度參考范圍95%-99%，靜脈氧飽和度參考范圍65%-75%）。如果73.21%是動脈氧飽和度，代表患兒已處于嚴重缺氧狀態(tài)，瀕臨死亡。

這份抽血化驗單的采血人、化驗人是誰，報告單均無記錄。所有被南京市衛(wèi)健委詢問的醫(yī)護人員及院方領導在筆錄中稱，不知道是哪位醫(yī)生下的醫(yī)囑，也不知道是誰抽的血。

針對趙潔提出的質(zhì)疑，南京市兒童醫(yī)院稱，經(jīng)院內(nèi)組織專家討論，根據(jù)該化驗的各項結(jié)果得出結(jié)論：實際采的是靜脈血血氣，氧飽和度符合65%-75%的正常范圍?！凹僭O此血氣為動脈血，氧分壓42mmHg是必須氣管插管機械通氣治療了，否則一定會出現(xiàn)呼吸衰竭，嚴重缺氧，危及生命。這與本患兒整個臨床表現(xiàn)及救治過程不符。”

實際上，抽取的血液是動脈血還是靜脈血，主要依據(jù)患兒臨床表現(xiàn)判斷。趙潔認定的臨床表現(xiàn)是患兒事發(fā)后嚴重缺氧，瀕臨死亡；而醫(yī)院認定的臨床表現(xiàn)是患兒生命體征穩(wěn)定。但關于“整個臨床表現(xiàn)及救治過程”詳情，院方未在病歷中記錄。

“在9:30到11:44這個搶救的時間段內(nèi)，病歷沒有任何關于小孩體征的描述，搶救的過程完全沒有記載。”趙潔進而向兒童醫(yī)院提出，查看孩子病房6月1日的監(jiān)控錄像，院方回應“監(jiān)控未啟動”。

2020年10月19日，兒童醫(yī)院出具的《關于趙潔之子事件經(jīng)過的報告》提出：“我院多次與家長進行溝通、解釋，但家長一直不相信醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果，希望家長可以通過第三方或司法途徑進行調(diào)查。

趙潔堅持醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果不實，她認為病歷抹除了嬰兒因泵奶事件后生命危急的真相，導致無法證明嬰兒后期身體狀況不佳與泵奶事件有因果關系。為了明確2020年6月1日當日具體發(fā)生了什么，趙潔決定跟兒童醫(yī)院對簿公堂。

同年6月和10月，南京市衛(wèi)健委兩次介入案件，進行調(diào)查。

家長告政府，醫(yī)院告患兒

趙潔怎么也想不通，顏某作為已經(jīng)從業(yè)11年的醫(yī)護人員，為什么能犯違背常識的錯誤。

在護理的核心制度中，有一項查對制度，其中規(guī)定服藥、注射、輸液嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查即操作前查、操作中查、操作后查。七對指核對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

在2020年12月18日的一份詢問筆錄中，南京市衛(wèi)健委衛(wèi)生監(jiān)督員問顏某：“你在給趙潔之子接鼻飼奶的時候具體三查和七對是怎么執(zhí)行的?”

“操作前查對床號、姓名、什么奶、劑量、給奶途徑，并且我用空針接到鼻飼管末端，抽取了部分胃內(nèi)容物，確保了鼻飼管在胃里。操作中檢查整個管路，最后貼上標簽;操作后再次確認是否通暢，連接完整，輸奶泵已開啟?！鳖伳郴卮穑约哼M行了三查七對操作，但沒有嚴格執(zhí)行。

“我覺得我是正常操作的。那段時間我們科正在整改，原來的鼻飼用的營養(yǎng)泵貼的桔紅色標簽全部撤下來了，兩種泵如果不貼標簽，實際上是一樣的?！?020年6月，顏某在醫(yī)院內(nèi)部的“不良事件討論會”上也做過解釋。

有醫(yī)生表示質(zhì)疑：輸液是豎泵，泵奶的是橫泵，完全不同。還有橫泵放在暖箱下面，區(qū)域也不同，管子也不一樣，為什么會接到靜脈上面？

顏某補充道，自己前一天上夜班太累，睡得遲，夜里3-4點收了兩個病人，早晨起來很累。“當然這個不是我發(fā)生事情的借口，我也不知道當時怎么鬼使神差地干了這個?！?/p>

事發(fā)當天，顏某擔任夜班組長，具體工作是輔助管床護士，負責檢查和質(zhì)控，并不負責給嬰兒喂奶，后出于幫忙，才給“趙潔之子”喂奶。護士長提出，顏某應優(yōu)先完成自己的工作職責再幫忙。

泵奶事件后，南京市兒童醫(yī)院針對“無泵奶專用延長管”和“未進行雙人核對”兩方面提出整改措施：病區(qū)全面使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵，科內(nèi)進行全員培訓并考核，護士長日常監(jiān)督實施“雙人核對”工作情況。

2020年10月，南京市兒童醫(yī)院承諾，患兒此次住院救治費用均由醫(yī)院承擔，愿意提供患方一定的精神賠償，一歲后患兒身體狀況有任何問題發(fā)生，經(jīng)鑒定如系此次事件導致，醫(yī)院承擔相應責任。

同一時間，南京市衛(wèi)健委以顏某為案發(fā)人進行案件受理，報案人薛林。經(jīng)初步審查認定，顏某的行為違反了《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，涉嫌未遵守診療護理規(guī)范開展診療活動。

在“趙潔之子”事件中，參與搶救的一線醫(yī)生均未按規(guī)定及時告知病患家屬患者病情，違反相關規(guī)定；也未及時填寫病歷資料，所有病程均為事發(fā)后幾天后補記，構(gòu)成違法行為。

次年1月，南京市衛(wèi)健委對顏某予以警告，并罰款人民幣五萬元。一同被開具行政處罰通知書的還有田某、唐某兵、蔣某某等六人，各自罰款一至三萬元不等。南京市兒童醫(yī)院由于未嚴格執(zhí)行護理制度的行為，構(gòu)成未遵守診療護理規(guī)范開展診療活動、未按規(guī)定告知患者病情、未按規(guī)定填寫病歷資料，以及未按規(guī)定封存現(xiàn)場實物；予以警告，并罰款人民幣五萬元。

醫(yī)院整改了，衛(wèi)健委對醫(yī)院也處罰了，但事情還沒有結(jié)束。

“我小孩已經(jīng)3歲了，一個字兒都不會講?！壁w潔認為南京市兒童醫(yī)院受到的處罰太輕。此外，醫(yī)院是否涉嫌偽造、篡改病例，顏某是否涉及刑事犯罪，南京市衛(wèi)健委的調(diào)查報告都沒有給出結(jié)論，趙潔認為未能滿足訴求。

2022年2月24日，趙潔夫婦將南京市衛(wèi)健委告上了法庭。然而11天后，他們不到2歲的兒子也成了被告。

“趙潔之子”生活照。 （受訪者供圖/圖）

“全面發(fā)育落后”，原因難以查明

趙潔夫婦認為，真相調(diào)查清楚之前，醫(yī)院都應該讓兒子繼續(xù)住院，接受治療。兩人的父母特意從老家趕來，守在病房里看著孫子康復。

醫(yī)院則多次稱“患兒已完全康復”，要求其出院，雙方因此糾紛不斷，甚至衍生了長達半年的“報警送餐”鬧劇。趙潔說，“醫(yī)院不讓我們上樓，我們一天三頓飯都報警，讓警察送上樓?！?/p>

2022年3月7日，南京市兒童醫(yī)院起訴“趙潔之子”，要求其出院，后又撤訴。在民事起訴狀中，院方陳述：在泵奶事件2周后，“趙潔之子”因誤輸入牛奶出現(xiàn)的感染及凝血功能就已經(jīng)恢復正常，2021年4月1日予以出院，“但是，被告代理人拒不聽從醫(yī)囑，并強行安排被告祖父母在308病區(qū)與被告居住至今”，并稱，目前患兒生長發(fā)育良好，生命體征平穩(wěn)，處于中等發(fā)育水平。

趙潔并不認同“生長發(fā)育良好”，2022年10月24日，南京兒童醫(yī)院對“趙潔之子”的發(fā)育進程測量顯示，已經(jīng)29.5個月的孩子，發(fā)育相當于12-13個月。

同月，另一家醫(yī)院對“趙潔之子”出具的GESELL智能測試報告單也顯示，“趙潔之子”在適應性、大運動、精細動作、語言以及個人社交等五大方面的發(fā)育商（DQ）分別為67、80、56、16、50。

一般而言，0-3歲階段的孩子發(fā)育商正常值是90-115分。該測試報告單的結(jié)論是：“趙潔之子”全面發(fā)育落后，僅相當于11月齡的孩子。

奶粉輸入嬰兒靜脈與嬰兒發(fā)育全面落后是否具有因果關系，這個問題至今難以查明。

“我就是想知道，那天到底發(fā)生了什么？是不是因為缺氧，導致我兒子大腦不可逆的損傷?！壁w潔一遍遍要求南京市衛(wèi)健委還原事發(fā)當日經(jīng)過，給泵奶事件一個定性。

一審法庭上，南京市衛(wèi)健委陳述，因薛林、趙潔不同意進行醫(yī)療事故鑒定，故調(diào)查人員不能單方作出鑒定化驗，從而對整個醫(yī)療糾紛事件無法進行還原。

“我們巴不得做醫(yī)療事故鑒定，但南京市衛(wèi)健委要根據(jù)兒童醫(yī)院的虛假病歷做鑒定?！壁w潔不認可泵奶事件相關病歷的真實性，稱在此基礎上做鑒定“沒有任何意義”。

趙潔認為，在醫(yī)療事故鑒定之前，應該先對病歷做鑒定。“病歷不真實，泵奶事件就不可能有合理的定性，整個事件會一直陷在死胡同里?！?/p>

在起訴南京市衛(wèi)健委的官司中，趙潔取得了勝利。南京江北新區(qū)人民法院認為，南京市衛(wèi)健委作出的涉案處罰決定書對事件起因、責任人員的范圍、責任的劃分等情況明顯表述不明，現(xiàn)有的證據(jù)不足以支持處罰決定，違法事實認定不清，予以撤銷。

南京市衛(wèi)健委提出上訴，稱其已窮盡調(diào)查手段，并就發(fā)現(xiàn)的違法行為予以處理；對于趙潔夫婦提出的其他訴求，衛(wèi)健委沒有證據(jù)予以支撐，對于無法查實的事項，衛(wèi)健委無權(quán)作出相應處理。

2023年3月29日，二審法院駁回上訴，維持原判。趙潔夫婦說，“歷經(jīng)兩年多，行政訴訟案獲勝了，但泵奶事件又回到調(diào)查的起點。”

大半個月后，被推翻的調(diào)查從頭再來。南京市衛(wèi)健委對泵奶事件啟動聯(lián)合調(diào)查行動，聯(lián)合單位包括南京市公安局、紀委、司法局、信訪局等。

2023年6月，南方周末記者多次致電南京市衛(wèi)健委，對方稱事件還在調(diào)查中，不便接受采訪。南京市兒童醫(yī)院也以“事件還在調(diào)查中”為由拒絕受訪。

6月27日晚，在與南方周末記者的視頻通話過程中，趙潔幾次教兒子叫“媽媽”，她慢慢發(fā)音做示范，孩子無動于衷。那雙烏黑的眼睛，呆呆地盯著陌生人。

這個3歲的小男孩，會在房間里上躥下跳，爬到桌面上揮舞長劍，又跑到門前迎剛回家的父親，但不會說話。

“我希望他成為一個健全的人，但從目前來看，可能性不大?！壁w潔說。

（應受訪者要求，趙潔、薛林為化名）

南方周末記者 鄭丹