老年人的疫苗接種難題不僅是一個科學問題，它更大程度上是一個社會問題。

根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的疫苗接種數(shù)據(jù)，中國60歲以上老年人群中，有接近4200萬人未接種任何疫苗，超1億老年人未接種第三針新冠疫苗。

更麻煩的是，在中國各年齡段老年人群體中一劑、兩劑、三劑新冠疫苗接種率隨著年齡增高而降低，以首針為例，我國60至69歲、70至79歲、80至89歲人群的接種率分別為88.8%、86.1%和 58.8%。

在奧密克戎面前，有基礎病的老年人群體是主要的脆弱人群，接種疫苗是他們最重要的防火墻。由于老年人疫苗接種率低，第五波疫情中的香港產(chǎn)生了全球最高的死亡率，整體病死率為0.74%。香港疫情數(shù)據(jù)顯示，全港85.5%的住院病例和95.8%的死亡病例來自于60歲以上老年人，而大約90%的死者沒有完成全程接種，未接種疫苗的80歲以上老人死亡率最高。

但與接種率恰恰相反的是，疫苗對高齡老人的危害卻與年齡呈正相關，從4月17日到4月23日，上海新增87例本土死亡病例，其中以老年人為主，大部分在85歲以上，最大年齡為101歲，直接死亡原因均由基礎疾病導致，且只有少數(shù)人進行了疫苗接種——60歲及以上人群的新冠疫苗接種率只有62%；80歲以上人群接種率更是低至15%。

這便出現(xiàn)了一個剪刀差：越是需要被保護的高齡人群，疫苗接種率越低。

自2021年3月國家衛(wèi)健委要求將60歲以上老年人納入到免疫接種規(guī)劃中，至今已有一年有余。

但最脆弱的老年群體，疫苗接種率卻始終沒能沖上前列。以80歲以上老人第三針為例，中國大陸的接種率約為20%，而挪威、瑞典等國的接種率超90%。

為什么高齡群體接種率在全力推廣接種一年后會低于其他人群？中國老人為什么不愿接種新冠疫苗？快速提高接種率的可能途徑是什么？

八點健聞訪問了多位負責疫苗接種工作人員及未接種疫苗的老人家屬，在與他們的交談中，獲得了一些啟示。

“掃不動的尾”

他們?yōu)槭裁床幌虢臃N新冠疫苗？

在全國60歲以上老人疫苗覆蓋率超85%的時候，廣州市海珠區(qū)新港街社區(qū)衛(wèi)生服務中心預防保健科科長陳文敏仍在為廣州市某街道內(nèi)約四分之一未接種首針疫苗的老年人而頭疼，他們幾乎是油鹽不進的“鐵板人群”。

根據(jù)國家衛(wèi)健委3月末公布的數(shù)據(jù)，江西、安徽、山東3個省60歲以上老年人接種率已經(jīng)超過90%。重慶、河南、湖北、貴州、河北、四川、云南7個省市超過85%，而福利頻出的北上廣和老齡化程度名列前茅的黑吉遼并不在榜上。

天南海北的基層工作者們對于所有極難說服的未接種老人有著大致相同的苦悶，勸老年人改變意愿接種疫苗是一項“科普”、“引誘、”“連嚇帶哄”、“有時還不得不忽悠”的工作。

北上廣深以“福利”著稱。八點健聞了解到，北京多家社區(qū)開啟了“介紹人+老年接種者”兩級激勵模式，亦莊一家社區(qū)甚至開出了“介紹人1000元現(xiàn)金，接種首針的老人2000元禮券”的高價。

一位社區(qū)醫(yī)生告訴八點健聞，他們鼓勵一家60歲以上老人接種新冠疫苗送500-600元禮券/現(xiàn)金，即便如此，“每天也就十幾位老人過來接種”。

一位打疫苗送環(huán)球影城門票的社區(qū)的工作者告訴八點健聞，“我們社區(qū)老年接種率不達標，影城門票的確能吸引一些人，但是吸引的人有限，再高的獎勵我們也承擔不了。但是也沒辦法，只能接著想辦法，接著打”。

疫苗的可及性不是問題。按照設想，統(tǒng)一接送、流動上門服務、下基層送苗上門便可輕松提高接種率。

但比送苗上門更難的是如何勸服老年人。陳文敏所在的街道轄區(qū)內(nèi)，近半老年人是院校退休的知識分子，“他們大都有著關于疫苗的固有認知，自認為掌握著了一些內(nèi)幕，雖然他不一定是衛(wèi)生專業(yè)的，但自認為見多識廣，了解的比我們多”，面對陳文敏的“科普”，對方常常是無動于衷，他們會說“我知道不是你說的這樣，你不要再說了”。

因為過去一年來的整體感染風險不高，“大門不出二門不邁”的老年人群體無法感知到新冠的威脅，從而獲得了“虛假的安全感”，“不出遠門不旅游，買完菜然后回家”是老年人常用的拒詞。

不論出于什么考量，老年人群拒絕接種疫苗的實現(xiàn)幾率要比其他人群高。他們所患的基礎病是對抗新冠肺炎的弱點，但卻是拒絕疫苗的好借口，而且年紀越大拒絕接種的成功率越高，因為高齡本身就是一種風險。

“老年人一般都會心臟病、糖尿病之類的基礎病或者是做過大大小小的各種手術，也擔心疫苗的不良反應。我們思想工作也做了，購物券也準備了，人家就是不打，本著自愿接種的原則，我們也不能強求，就只能是一遍又一遍地打電話”，北京朝陽區(qū)一位社區(qū)工作人員告訴八點健聞。

“其他人群都有著聯(lián)系緊密的社會組織網(wǎng)絡，你的公司、學校、你參與的社會活動，都能對接種疫苗有要求，這實際上產(chǎn)生了一定的強制性”，科普作者冷哲分析，“但對于老年人，很難有類似的強制性?！?/p>

每一條街道的老年接種率是由社區(qū)老人的年齡結構、接種意愿、社區(qū)動員能力、可用接種資源共同決定的，陳文敏舉例，“同樣的接種措施和動員力度，90歲以上老人占大頭的街道肯定比60-70歲老人占比多的更難完成指標”。

這就形成了一條“年紀大—基礎病多，感染后重癥、死亡風險高—擔心接種風險，拒絕接種疫苗—拒絕成功率高—疫苗接種率低—感染后發(fā)生重癥或死亡”的雙向因果鏈。

更有效的刺激變量是本土疫情。幾乎所有的受訪者都認可，當發(fā)生疫情時，本周或本月的接種指標就會很好完成。

但防疫與疫苗接種工作的執(zhí)行者是同一批人，在超20個省份發(fā)生疫情的現(xiàn)實下，多位受訪的基層工作者重心已經(jīng)從疫苗接種轉向了核酸檢測，一些地區(qū)甚至暫停了疫苗接種。

語焉不詳?shù)慕砂Y

基礎病應該是加強接種的原因，但現(xiàn)實中，卻成了老年人接種疫苗的最大阻礙。

即便老年人有極強的接種意愿，也必須通過禁忌篩查才能接種新冠疫苗，但八點健聞發(fā)現(xiàn)，各地甚至各接種點對禁忌的篩查標準并不完全一致，而老年常見慢性病患病人群非常龐大，一些語焉不詳?shù)慕蓷l例將直接影響接種率。

以高血壓為例。根據(jù)2015年的流行病學調(diào)查，中國60歲以上人群中，高血壓患病率為53.2%，而在80歲以上的高齡人群中，高血壓的患病率接近 90%，這意味每兩位60歲以上老人就有一位患有高血壓，而80歲以上的老人，幾乎人人血壓高。

中國老人的慢病管理一向是個大難題，60歲以上的老年人群中高血壓整體控制率僅為18.2%，只有少數(shù)人能遵醫(yī)囑按時服藥控制好血壓。內(nèi)蒙古赤峰市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護士張默在工作中發(fā)現(xiàn)，40%以上的老年接種者，在接種前常規(guī)體檢中，血壓都偏高。

嚴格意義上來說，高血壓并不屬于五大類禁忌之一。在我國發(fā)布的第一版也是唯一一版《新冠病毒疫苗接種技術指南》的規(guī)定中只有“慢性疾病的急性發(fā)作期”與之相關。

但各地在對“慢性疾病的急性發(fā)作期”進行指標化時拉出了一條線，即“血壓低于160/100mmllg才能接種”。中國的高齡老人要想接種新冠疫苗，幾乎人人都要需要邁過這道血壓坎。

按照這條高壓線，北京某接種點的一位醫(yī)生告訴八點健聞，不管是心因性的“白大衣高血壓”，還是血壓不穩(wěn)定“處于發(fā)作期”，又或是長期高壓，只要來現(xiàn)場體檢后發(fā)現(xiàn)血壓高于160/100mmHg都會被暫緩接種。

為了給常年高壓的母親接種新冠疫苗，冷哲多方咨詢才找到一處肯“冒險”的接種點，該醫(yī)生給出的解釋是，冷母雖然血壓和血糖高，但是處于穩(wěn)定的狀態(tài)，血壓高不是禁忌癥，時高時低不穩(wěn)定才是禁忌癥。

但現(xiàn)實中，中國老人的血壓大都是不穩(wěn)定的，“很多老年人忘了吃藥、管理不好，血壓就上來了”，如果接種者時間充裕的話，社區(qū)工作者甚至會讓老人當場服藥降壓“過線”后再接種。

護士張默告訴八點健聞，他們一般不會為160/100mmHg以上的高血壓患者接種疫苗，“因為他們可能患有其他未檢出的基礎病”，“但如果接種者意愿強烈，簽署知情同意書后也是會為其進行接種的”。

但在廣東的陳文敏卻表示，高血壓不在五大類里，與新冠疫苗接種沒有直接關系，“如果接種者血壓高，但患者本身沒有任何身體不適，我們也會建議他接種”。

“嚴格意義上講，禁忌人群只有一類，即對疫苗成分嚴重過敏者”，疫苗科普專家陶黎納建議通過評估技術讓指南“再積極一些”。

“哪怕是癌癥患者，只要他沒有服用免疫抑制劑，預期壽命超過1年，我們也會建議他接種”，美國MD安德森癌癥中心終身教授張玉蛟告訴八點健聞，免疫功能低下人群更應該擔心的是無法產(chǎn)生足夠的免疫反應。

一位免疫學家對此評論道，“目前關于各類有基礎病的老年人的接種經(jīng)驗，相對來說比較有限，需要針對性的研究和指引。要解決老年人接種疫苗的問題，那么就需要進行一定的投入，總結過往的接種經(jīng)驗和規(guī)律，盡量把疫苗接種做得更安全有效”。

不良恐懼

理不清的耦合反應

在母親接種第二針“不舒服了一個月”，父親接種第二針四個月后，確診淋巴癌，盡管未進行相關性鑒定，但云南省的龍先生動員了家族中的所有人不再接種新冠疫苗。

盡管許多老年人隨時都有出現(xiàn)疾病的風險，但在巧合的時間點下，人們總把一切歸結于疫苗。

耦合反應，是指一個人處在疾病發(fā)作的潛伏期或前期，但恰好在此期間接種了疫苗，接種后受種者發(fā)病，但疾病的發(fā)作與疫苗無關。

這種巧合發(fā)生在老年人身上的幾率尤其高，因為疫苗接種以2.6億全體老人為目標，這個人群本身的特征便是，腦梗、中風、癌癥等疾病高發(fā)，因此，不論接種疫苗落入哪個時間點，都會有一大批老人在這個時間點周圍發(fā)病。

但“先后關系并不代表因果關系，我認為所謂的異常反應絕大多數(shù)是耦合，不是由疫苗引起的”，陶黎納認為關鍵是要給通過監(jiān)測和分析排除耦合事件，校正由疫苗引起的不良事件，給基層一顆定心丸。

“經(jīng)我們評估后接種疫苗出現(xiàn)了不適是可以來找我們的，如果來了，我們就按照工作規(guī)范，指導就醫(yī)，跟蹤上報，如果需要鑒定，我們也會幫他一起提交資料申請鑒定”，陳文敏對耦合反應和不良事件的發(fā)生并不避諱，“如果鑒定結果說是與疫苗無關，那疫苗是不背鍋的，也不會有任何補償。如果是與疫苗有關，再嚴重的后果都會按照程序得到相應的補償。只要符合接種規(guī)范，基層機構不會有什么麻煩?！?/p>

但當下的耦合鑒定結果面向一般人群時往往會遇到“秀才遇到兵”的尷尬。一位免疫規(guī)劃處工作人員告訴八點健聞，“我們對最近上報的案例也做了鑒定，結果是耦合癥，與預防接種無關，但家屬卻不依不饒，我們又能怎么辦呢？”

少數(shù)“耦合反應”人群通過各種途徑傳播所謂的“不良反應”也會造成拒接人群的擴大。多位基層工作者接觸過一些子女阻攔家中老人接種疫苗的案例，“他們不知從哪里聽說了所謂的不良事件”，甚至有人會要求工作人員寫下承諾書，聲明對高齡老人接種疫苗后可能出現(xiàn)的不適負責。

但多位接種醫(yī)生反饋，在一年多的接種實踐中，疫苗越打越放心，“一開始還準備了救護車，后來大規(guī)模接種后沒有一個人來找就撤了”。

橫亙在耦合反應影響人群和實際安全性較高的疫苗之間的是塔西佗式的信任問題。接種疫苗后的異常反應監(jiān)測存在地區(qū)差異，一些接種率極高的農(nóng)村地區(qū)沒有“耦合”或“嚴重不良事件”，而維權意識高的一些城市地區(qū)，雖接種率不突出，但頻頻發(fā)現(xiàn)“異常反應”。在所有“異常反應”者中，有不上報者如前述龍先生，認定了即便上報結果也會是耦合，因此“自認倒霉”成為反疫苗者，也有上報者在不良反應鑒定中卡在了“尸檢”一環(huán)。

陶黎納認為解決這個問題的關鍵是要通過官方監(jiān)測和大數(shù)據(jù)分析給出更堅定和合理的科學解釋，“到底是耦合還是不良反應，常見的耦合反應、不良反應是什么，發(fā)生率是多少，不能模棱兩可，讓疫苗背黑鍋”。

上述免疫學家則建議“要鼓勵疫苗生產(chǎn)企業(yè)進行相關研究，專家也要對已接種的大規(guī)模人群進行分析，鑒于老年人群更容易出現(xiàn)耦合反應，所以不能置之不理，否則容易造成安全性問題”。

誰來承擔風險？

八點健聞了解到的案例中，各地探索得出的疫苗接種模式是，社區(qū)動員進行動員，基層衛(wèi)生機構進行禁忌篩查和接種，對于接種人員無法判斷的禁忌人群須有公立醫(yī)院開具禁忌證明。

這套流程正向運行便將具有接種意愿的人群分為接種人群和禁忌人群。但對于老年人群體以及其他脆弱群體，這套流程上的每一環(huán)不得不考慮的現(xiàn)實是該如何承接風險。

一位中部地區(qū)免疫規(guī)劃處的工作人員坦言，對于有基礎病又擔心“不良反應”的老年接種者，不論是為其開禁忌證明還是為其接種疫苗都要承擔風險。

如果沒有很好的風險分攤機制，基層接種機構為規(guī)避風險，在禁忌判斷上“手會越來越緊”，甚至“高齡”本身就成了一種禁忌。

盡管村里有數(shù)位百歲老人，但小晚最高也只是動員了一位93歲老人接種了疫苗，“再往上是真不敢打了，也沒有去動員他們”。

一位基層工作者曾對八點健聞留言，“高齡老人基礎病多，很多人得癌癥、中風，都認為是接診疫苗導致的，會要求接種機構免費治療、賠償，上級一甩鍋，接種機構就會拒絕給高齡且有基礎疾病的人群接種”。

“一些老年人或家屬一說有癌癥，我們都不敢再說太多了”，佛山某街道工作人員告訴八點健聞，“上個月我們接了一位老年人去接種疫苗，當時醫(yī)生察覺到老人情緒有一點抑郁，且體檢時血糖偏高，建議不接種或者延遲接種。但沒過幾天，老人不小心摔倒去世了。我們在復盤時略有一絲慶幸，如果接種了疫苗，這或許又成為一起事件”。

而面對情況更為復雜的免疫功能低下人群，在專業(yè)上，基層接種單位的醫(yī)生要做出綜合基礎病和個體免疫機能的、更為復雜的判斷。

冷哲向八點健聞介紹了一位江浙地區(qū)的CKD（慢性腎臟?。┗颊叩慕臃N經(jīng)歷，“患者第一次去的時候，在簽署同意書時聲明了自己患有CKD，結果接種點拒絕為其接種疫苗，第二次該患者拿了寫著腎內(nèi)科醫(yī)生開具的“該患者近期準備接種新冠疫苗，不適隨訪”的病歷要求接種疫苗，但該接種點仍然拒絕為其接種，第三次她換了個接種點，沒跟醫(yī)生提CKD的事情，結果就正常接種了疫苗，如今已完成了全程接種”。

“老年人接種意愿不高，接種機構又規(guī)避風險，如果不解決這個癥結，那就會變成阻礙中國老年群體接種新冠疫苗的死結”，張玉蛟告訴八點健聞，“疫苗副作用的原理是機體對疫苗產(chǎn)生了激烈的免疫反應，但有基礎病的老年人一般免疫功能較弱，疫苗引發(fā)的免疫反應沒有年輕人那么激烈，理論上，它對于老人的副作用比青年人還要低”。

云南大學云南生物資源保護與利用國家重點實驗室研究員張子杰在4月11日的一場線上講座中介紹了一項納入1266名受試者的回溯性研究，數(shù)據(jù)顯示，無論在健康組還是在基礎疾病組，60歲以上受試者的不良反應均低于40-59歲亞組。

張玉蛟呼吁，要改變對免疫缺陷人群接種疫苗發(fā)生不良事件幾率高的錯誤認識，盡早盡快精確評估患有基礎病的老年人、穩(wěn)定期的癌癥病人，糖尿病、心血管疾病及呼吸道疾病患者及兒童的接種可行性，并為其接種新冠疫苗。

如何加快接種老年人免疫進程？

老年人接種率靠前的世界各國，大都根據(jù)實際情況采取了一些較為靈活的接種模式。

從接種意愿入手，各國對老年人群的接種策略可分為強制、半強制和自愿三種模式，對應的國家分別為意大利、新加坡和日本。

在今年年初的歐洲奧密克戎感染大潮中，意大利仍有約150萬50歲以上老人未接種疫苗，在日增感染數(shù)超9萬、住院率一周猛增20%后，為減輕醫(yī)療系統(tǒng)壓力，意大利將接種疫苗與個人工作、罰款、賬戶勾連起來，“對超過50歲以上的群體實施強制疫苗接種義務”。

“放開優(yōu)等生”新加坡采取的是半強制策略，為推進疫苗接種工作，新加坡規(guī)定，應接未接者將失去免費新冠治療的資格，未接種新冠疫苗的人不能堂食和進入商場與景點。德國在流行態(tài)勢嚴峻的去年年末，也采取過類似未接種者不得進入非必需生活場所的限制措施。

在日本，老年人是繼醫(yī)護之后的第二優(yōu)先群體。日本神戶大學傳染病專家?guī)r田健太郎教授接受澎湃新聞采訪時表示，一些國家可能因為長期沒有疫情而對新冠不太擔心，覺得沒有必要冒風險接種疫苗。而日本迄今為止已經(jīng)歷過六波疫情，老人接種疫苗意愿很高。

在提高疫苗可及性方面，流動接種、送苗上門、延長接種點服務時間是各國的通用做法。

“我反對大面積的一對一上門接種，這不符合接種規(guī)范，不利于應急處置”，陳文敏告訴八點健聞，相比社區(qū)動員、散裝接種，有機構歸屬的老年群體比如退休單位、養(yǎng)老院組織的老人接種會更順利。但醫(yī)護下社區(qū)集中接種的困境是人手不足。

中國面臨的另一大難題是時間。按照普遍的要求，加強針的接種要在全程接種后的6個月后進行，張玉蛟建議，針對老年群體應該考慮評估縮短接種間隔。香港曾于3月4日宣布縮短接種新冠疫苗相隔時間，將接種第三劑與第二劑的間隔時間由六個月減至三個月。

為提高或保持免疫強度，以色列、澳大利亞、意大利、日本、英國、瑞典、法國、德國、美國等十多個國家已經(jīng)批準或正在討論為老年人群進行第四針接種。

新加坡衛(wèi)生部發(fā)言人表示，“住在養(yǎng)老院等老年護理機構的人往往有合并癥，即使他們未達到 80 歲，也應該接種第四針”。

“現(xiàn)在的新冠疫苗缺乏與時俱進的升級和改進”，前述免疫學家建議，“應該一邊推進接種一邊加強研發(fā)”，“可以選擇試點人群，科學評估耦合反應和不良事件的發(fā)生率，以及評估接種后的免疫效果。如果說接種后發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生的抗體及其維持的時間不夠，那么可能還需要尋找其他的辦法彌補”。

（小晚為化名）

于煥煥、嚴勝男｜撰稿

陳鑫｜責編

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